Dossier n°45 Corrigé de pneumologie sur la Bronchopathie Chronique Obstructive BPCO
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Une femme de 52 ans, fume depuis 35 ans, 10 cigarettes par jour. Elle n’a jamais essayé d’arrêter de fumer. Depuis 3 ans, elle a une dyspnée à 2 étages. Depuis quelques semaines, elle est essoufflée au moindre effort et a des oedèmes des jambes, bilatéraux et symétriques, non douloureux..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Elle veut connaître le « mécanisme de ses grosses jambes ». Quelles explications
lui donnez-vous à priori (sur la physiopathologie de ce trouble) ?
2. Les cedèmes prennent le godet, remontent jusqu’aux genoux. II n’y a pas d’éléments cliniques orientant vers une phlébite. L’auscultation pulmonaire révèle la présence de ronchi bilatéraux. Quels signes recherchez-vous à l’auscultation cardiaque ?
3. L’examen cardiaque a mis en évidence des signes d’insuffisance ventriculaire droite. L’examen de l’ abdomen retrouve une hépatomégalie, douloureuse à la palpation,
à bord mousse. II existe une turgescence des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire. Les pouls carotidiens sont normaux lors de l’examen général de votre malade.
Que recherchez-vous à l’examen des membres supérieurs? Pourquoi?
4. Décrivez les anomalies visibles sur la reproduction du cliché du thorax (ne décrivez pas ce que vous nevoyez pas)
5. Vous effectuez une gazométrie artérielle dont les résultats sont Pa02 = 50 mmHg, PaC02 = 50 mmHg,pH = 7,39.I nterprétez ces gaz du sang.
6. A la lecture de ces gaz du sang, pouvez-vous tirer des conclusions sur le caractère aigu ou chronique de l’insuffisance respiratoire?
7. La malade a une température de 37,6°C, elle est hospitalisée. Quelles sont les mesures thérapeutiques à prendre dans les premières heures ?
8. L’état de la malade s’améliore rapidement. Les cedèmes disparaissent. Vous pratiquez une simple spirométrie avec un appareil portable qui montre un VEMS
à 1 500 ml (48 % de la valeur théorique), CV = 3 000 ml (80 % de la normale) et la courbe débit/volume suivante. Interprétez ces résultats-.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Elle veut connaître le “mécanisme de ses grosses jambes “. Quelles explications lui donnez-
vous à priori (sur la physiopathologie de ce trouble)? (15)
• Dans ce contexte, il semble probable que les oedèmes des membres inférieurs soient liés à une
insuffisance cardiaque droite………………………………………………………………………………………………….5
– secondaire à une insuffisance respiratoire chronique (bronchopathie chronique obstructive) …………….5
– conséquence du tabagisme de la patiente ……………………………………………………………………………..5
2 Les aedèmes prennent le godet, remontent jusqu’aux genoux. 11 n’y a pas d’éléments cliniques
orientant vers une phlébite. L’auscuttation pulmonaire révèle la présence de ronchi bilatéraux.
Quels signes recherchez-vous à l’auscultation cardiaque? (10)
• Bruits du coeur sourds, liés à la distension thoracique…………………………………………………………………2
• Tachycardie régulière ou arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire ……………………………………………2
• Galop droit ……………………………………………………………………………………………………………………….2
• Eclat du 2e bruit au foyer pulmonaire, témoignant d’une hypertension artérielle pulmonaire ……………….. 2
• Souffle systolique xyphoïdien augmenté à l’inspiration profonde, témoignant d’une insuffisance
tricuspide (fonctionnelle dans ce contexte) : signe de Carvallo . . …………………………………………………….2
3. L’examen cardiaque a mis en évidence des signes d’insuffisance ventriculaire droite.
L’examen de l’abdomen retrouve une hépatomégalie, douloureuse à la palpation, à bord mousse.
11 existe une turgescence des jugulaires avec reflux hépato-jugulaire. Les pouls carotidiens sont
normaux lors de l’examen général de votre malade. Que recherchez-vous à l’examen des
membres supérieurs? Pourquoi? (10)
• Astérixis (flapping tremor) : signe d’encéphalopathie respiratoire………………………………………………….3
• Cyanose unguéale liée à l’hypoxémie …………………………………………………………………………………….3
• Erythrose palmaire témoignant d’une polyglobulie…………………………………………………………………….2
• Hippocratisme digital, satellite d’un cancer bronchopulmonaire…………………………………………………….2
4. Décrivez les anomalies visibles sur la reproduction du cliché du thorax (ne décrivez pas ce que
vous ne voyez pas). (10)
• Distension thoracique avec hyperclarté des deux champs pulmonaires, applatissement des coupoles. 10
• Le parenchyme pulmonaire et les deux hiles ne sont pas analysables, sans doute sur une bulle
d’emphysème basale droite…………………………………………………………………………………………………NC
• La silhouette cardiaque est de taille normale………………………………………………………………………….NC
5. Vous effectuez une gazométrie artérielle dont les résultats sont Pa02 = 50 mmHg, PaC02 = 50
mmHg, pH 7,39. Interprétez ces gaz du sang. (10)
• Hypoxémie et hypercapnie témoignant d’une hypoventilation alvéolaire ……………………………………….. 5
• La normalité du pH témoigne d’une compensation rénale de l’acidose respiratoire liée à l’hypercapnie
probable acidose respiratoire compensée…………………………………………………………………………………5
6. A la lecture de ces gaz du sang, pouvez-vous tirer des conclusions sur le caractère aigu ou
chronique de l’insuffisance respiratoire? (10)
• Oui. La normalité du pH, malgré l’hypercapnie, témoigne du caractère chronique de l’insuffisance
respiratoire. L’acidose respiratoire est corrigée par la réabsorption rénale des bicarbonates mais ce
mécanisme est lent et progressif …………………………………………………………………………………………..10
Dossiers de pneumologie
7. La malade a une température de 37,6° C, elle est hospitalisée. Quelles sont les mesures
thérapeutiques à prendre dans les premières heures? (20)
• Hospitalisation en pneumologie à proximité d’une réanimation …………………………………………………….1
• Repos au lit ………………………………………………………………………………………………………………………1
• Oxygénothérapie nasale entre 0,5 et 1 I/mn (adaptée à la Sa02 et à la Pa02)………………………………….. 2
De plus forts débits d’oxygène risquent de majorer l’hypercapnie en corrigeant brutalement l’hypoxémie.
En effet, l’hypoxémie est l’un des principaux stimuli de la ventilation alvéolaire.
• Restriction hydrosodée adaptée au ionogramme sanguin et non stricte …………………………………………2
• Aérosols de salbutamol (Ventoline®) et d’anticholinergique (Atrovent@), pulsés à l’air. La réversibilité de la
bronchoconstriction est souvent faible dans le cadre des bronchopathies chroniques obstructives post-
tabagiques et/ou emphysémateuses……………………………………………………………………………………….2
• Traitement d’un éventuel facteur de décompensation, tel qu’une surinfection bronchique, à l’aide d’une
antibiothérapie adaptée. Chez les patients bronchopathes chroniques, on proposera, en l’absence
d’allergie aux f3 lactamines un traitement par Augmentin®, 3g/24h, efficace sur l’hémophilus et sur le
pneumocoque ……………………………………………………………………………………………………………………2
»Kinésithérapie respiratoire permettant le drainage bronchique …………………………………………………….2
• En l’absence d’amélioration, on discutera un test aux corticoïdes avec évaluation de la fonction
respiratoire à JO et à J10………………………………………………………………………………………………………..1
• Enfin, si les cedèmes persistent, on discutera un traitement diurétique par Lasilix@ …………………………..2
ou de préférence par Diamox® (acétazolamide) lorsque le taux de bicarbonate est élevé. Le traitement des
cedèmes l iés à l’insuffisance cardiaque droite, repose en premier lieu sur le traitement de la
décompensation respiratoire.
• Contre-indication formelle des sédatifs et des antitussifs…………………………………………………………….2
• Isocoagulation préventive : Enoxaparine (Lovenox®) . ……………………………………………………………….2
• Surveillance (respiratoire, hémodynamique, neuropsychiatrique) …………………………………………………1
8. L’état de la malade s’améliore rapidement. Les oedèmes disparaissent. Vous pratiquez une
simple spirométrie avec un appareil portable qui montre un VEMS à 1500 ml (48% de la valeur
théorique), CV = 3000 ml (80 % de la normale) et la courbe débit/volume suivante. Interprétez ces
résultats. (15)
• Le rapport de Tiffeneau (VEMS/CV) est diminué à 50 %. II témoigne d’un syndrome obstructif …………… 5
• La capacité vitale est normale et permet d’éliminer un syndrome restrictif associé (Attention : le syndrome
restrictif se définit par une baisse de la capacité pulmonaire totale et non pas de la capacité vitale mais une
CV normale permet d’écarter un syndrome restrictif) ……………………………………………………………………5
• La courbe de débit/volume montre une atteinte globale des voies aériennes, mais prédominant sur les
débits expiratoires distaux (V25, V50)………………………………………………………………………………………5.
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