Dossier n°41 Corrigé de pneumologie sur les Pneumopathies liquidiennes bactériennes
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Un homme de 54 ans éthylo-tabagique est hospitalisé pour altération de l’état général (amaigrissement de 4 kg en 1 mois), douleurs de l’hypochondre gauche et de la base gauche dans les suites immédiates d’un « syndrome infectieux respiratoire » pour lequel il a reçu pendant 2 jours 2 gélules/j de Vibramycine® puis pendant 8 jours 80 mg IM matin et soir de GentamycineO.
Ce patient avait été hospitalisé 3 ans auparavant pour des douleurs de l’hypochondre gauche restées sans diagnostic. Depuis 1 semaine, il présente des céphalées et un ralentissement idéomoteur.
A l’examen:
PA = 180/80 mmHg, fréquence cardiaque à 92/mn, la température à 38,3° C, la fréquence respiratoire à 22/mn, légère désorientation temporo-spatiale.
Matité de la base gauche remontant jusqu’à la pointe de l’omoplate.
Examen sans particularité par ailleurs.
Le cliché thoracique confirme l’épanchement pleural gauche ; l’électrocardiogramme est normal ; les leucocytes 9 600/mm 3 (Polynucléaires 70 %, lymphocytes 26 %) ; glycémie = 6 mmol/I, créatininémie = 80 pmol/I, natrémie = 126 mmol/I, pH = 7,44, PaC02 = 38 mmHg, Pa02 = 84 mmHg (sous air)..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Que faut-il penser de la prescription médicamenteuse préalable à l’hospitalisation ?
2. II est nécessaire de faire une ponction diagnostique, mais y-a-t-il une indication à une ponction pleurale
évacuatrice en urgence? Pourquoi?
3. Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant cet épanchement?
4. Une ponction lombaire est réalisée en urgence : quel est le diagnostic le plus vraisemblable, compte tenu
des résultats du LCR (glycorrachie = 1,2 mmol/I, protéinorrachie = 9,95 g/I, 85 éléments/mm 3 (PN 30
lymphocytes 70 %, pas de germe direct) ?
5. Quel traitement antibiotique par voie générale mettez-vous en route d’emblée?
6. Quel traitement complémentaire mettez-vous en ceuvre pour la pleurésie?
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=> ✅ La Correction ✅
1. Que faut-il penser de la prescription médicamenteuse préalable à l’hospitalisation? (20)
• Faute de prescription………………………………………………………………………………………………………….5
• En général dans les pneumopathies bactériennes non excavées communautaires, on n’utilise pas le:
aminosides (spectre inadéquat) et surtout en monothérapie . ………………………………………………………„3
• Par ailleurs, on ne prescrit pas 48 heures de tétracyclines (durée trop courte) …………………………………. 3
• Mais plutôt un macrolode ou une pénicilline (voire de l’Augmentin®) pendant 8 à 10 jours ………………….5
• De plus, la bithérapie effectuée se succède dans le temps (vibramycine puis gentamycine) ce qui es
illogique sur le plan microbiologique . ……………………………………………………………………………………….4
2 11 est nécessaire de faire une ponction diagnostique, mais y-a-t-il une indication à une ponctior
pleurale évacuatrice en urgence? Pourquoi? (20)
• Non ………………………………………………………………………………………………………………………………10
• Car il n’y a pas d’indication d’une ponction pleurale évacuatrice en urgence puisque l’épanchement parai’
cliniquement et gazométriquement bien toléré……………………………………………………..„,……..„„………5
• De plus ne connaissant pas les caractéristiques cytologiques de cet épanchement, il n’est pas dit qu’il ne
faudra pas avoir recours à une biopsie pleurale diagnostique………………………………………………………NC
• Une fois le diagnostic de pleurésie purulente ou sérofibrineuse porté, il faudra alors le plus rapidement
possible essayer d’évacuer la plèvre et ce, le plus complètement possible ……………………………………….5
3. Quelles sont les principales étiologies à évoquer devant cet épanchement? (20)
• Tout d’abord une pleuropneumopathie bactérienne mal traitée (Légionella entre autres) entraîne chez
cet alcoolique soit un pre-delirium tremens soit une encéphalopathie hépatique sur une cirrhose
méconnue mais les céphalées sont mal expliquées ………………………………………………………„.„………..3
• Ensuite, une polysérite avec pleurésie et méningite, c’est à dire avant tout une tuberculose ………………5
• L’hypothèse d’une poussée aiguë de pancréatite chronique (antécédent de douleur de l’hypochondre
doit 3 ans auparavant) paraît plus i mprobable…………………………………………………._….„„,…….„„……….5
• De même qu’un cancer bronchique avec métastases cérébrales ………………………………………………….5
• Ou un transudat (révélateur d’un syndrome néphrotique, d’une insuffisance cardiaque ou secondaire à
l’ascite) ……………………………………………………………………………………………………………………………..2
4. Une ponction lombaire est réalisée en urgence: quel est le diagnostic le plus vraisemblable,
compte tenu des résultats du LCR (glycorrachie = 1,2 mmolA, protéinorrachie = 9,95 g/I, 85
éléments/mm3 (PN 30 % lymphocytes 70 %, pas de genre direct)? (10)
• II s’agit d’une méningite lymphocytaire avec intense hyperprotéinorachie et profonde hypoglycorachie..5
• Méningite tuberculeuse………………………………………………………………………………………………………5
5. Quel traitement antibiotique par voie générale mettez-vous en route d’emblée? (10)
• II faut débuter le plus rapidement possible………………………………………………………………„,…„,.„…….2
• Une tri-thérapie antituberculeuse ………………………………………………………………………………………….5
• Per os si possible ou par voie parentérale associant isoniazide 5 mg/kg/j ………………………………………..1
• Rifampicine 10 mg/kg/j………………………………………………………………………………………………………..1
• Et éthambutol 20 mg/kg/j …………………………………………………………………………………………………….1
Dossiers de pneumologie
â Quel traitement complémentaire mettez-vous en aeuvre pour la pleurésie? (20)
• II faut assécher la plèvre …………………………………………………………………………………………………….10
– soit par ponctions itératives éventuellement guidées par échographie soit par draînage pleural (plus
rarement).
– On peut éventuellement prescrire pendant 1 mois une corticothérapie par prednisone 0,5 à 1 mg/kg/j.
Aucune étude n’a été réalisée permettant de montrer l’intérêt de cette prescription dans le traitement des
pleurésies tuberculeuses……………………………………………………………………………………………………NC
, Kinésithérapie respiratoire (contre les séquelles rétractiles)……………………………………………………….10
• Surveillance …………………………………………………………………………………………………………………..NC.
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