Ordonnance Type | Traitement AntiCoagulant

Attention 


• Toute héparinothérapie nécessite un contrôle de la numération plaquettaire deux fois par
semaine. 
• Un relais précoce par antivitamines K (AVK) diminue le risque de thrombopénie. 
• Une thrombopénie sous héparine doit être confirmée in vitro (immuno-allergie contre-indiquant
définitivement l’héparine, sauf situations exceptionnelles). 
• La surveillance des AVK repose sur l’évaluation de l’International Normalized Ratio (INR)
et non plus le taux de prothrombine (TP), qui varie selon les réactifs. 
• Bien connaître les substances interférant avec les antivitamines K, ne pas hésiter à contrôler
l’INR. 
• Evaluer le ratio bénéfice/risque du traitement par AVK selon le terrain. 


Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) 


Elles sont obtenues par fractionnement de l’héparine et ont une activité anti-Xa (antithrombotique)
sans activité anticoagulante hémorragipare (surtout anti-IIa). 
Elles ont des indications prophylactiques et curatives, selon la posologie ou la spécialité. Le
risque de thrombopénie est moindre que sous héparine non fractionnée (HNF). 
Contre-indications 


— Manifestations hémorragiques, lésion organique susceptible de saigner. 
— Ulcère digestif évolutif. 
— Accident vasculaire cérébral hémorragique (donc tomodensitométrie préalable devant tout
AVC).
— Péricardite aiguë.
— Endocardite aiguë, sauf sur prothèse mécanique. 
— Antécédent de thrombopénie sous héparine. 
— La prudence est de mise en cas de lésion de la choriorétine, d’insuffisance rénale ou hépatique,
d’HTA non équilibrée. 

####SIKI####



Utilisation prophylactique 

Ordonnance n° 1 : risque thrombo-embolique faible 


— LOVENOX [énoxaparine sodique] 2000 UI, ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500
UI, 1 injection sous-cutanée par jour. 
— Numération plaquettaire préalable ++, puis 2 fois par semaine. 


Ordonnance n° 2 : risque thrombo-embolique majoré (cancer, antécédents
thrombo-emboliques) 


— INNOHEP [tinzaparine sodique] 3500 UI, 1 injection sous cutanée par jour. 
— Même surveillance plaquettaire. 


Ordonnance n° 3 : risque thrombo-embolique élevé 


— LOVENOX [énoxaparine sodique] 4000 UI ou INNOHEP [tinzaparine sodique] 4500
UI, 1 injection sous-cutanée par jour. 
— Même surveillance plaquettaire. 


Utilisation curative dans le traitement des thromboses veineuses
profondes 


Ordonnance : 


— En une seule injection par jour : FRAXODI [nadroparine calcique] 0,1 ml/10 kg ou
INNOHEP [tinzaparine sodique] 175 UI/kg. 
— Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine. 
— La surveillance de l’activité anti-Xa plasmatique peut être nécessaire surtout si insuffisance
rénale, poids atypique, inefficacité clinique du traitement, hémorragie. Celle-ci
doit se situer entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml. Pour INNOHEP [tinzaparine sodique] spé-
cifiquement, l’activité anti-Xa plasmatique ne doit pas dépasser 1,8 UI antiXa/ml. 
— Commencer le plus tôt possible les AVK pour pouvoir équilibrer l’INR avant le 10ème
jour d’héparinothérapie +++.