Dossier n°24 Corrigé de pneumologie sur Tuberculose dans le cadre d’une infection à VIH
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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M. G., 31 ans, malien en France depuis 2 ans, consulte pour altération de l’état général avec asthénie,
anorexie, amaigrissement (perte de 5 kilos en trois mois), et dyspnée d’effort depuis trois mois. II présente
par ailleurs des sueurs nocturnes l’obligeant à changer de linge la nuit.
II n’a pas d’antécédent connu. Dans son entourage, il n’a pas remarqué de personne malade.
A l’examen, la température est à 38,2° C, le pouls à 80/mn, la tension artérielle à 130/75 mmHg. On palpe
une adénopathie cervicale basse droite indolore, mobile, de 2 cm de diamètre. L’auscultation pulmonaire est
normale..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel(s) diagnostic(s) principal(aux) pouvez vous évoquer?
2. Le bilan hépatique montre une transaminasémie normale (ASAT et ALAT), les PAL sont à 2N, les GGT à
3N, la bilirubine à 19 micromol/I (dont 15 de bilirubine conjuguée). La radiographie de thorax est soumise à
votre interprétation.
3. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels autres signes cliniques pourriez-vous trouver en rapport
avec ce diagnostic ?
4. Quels examens complémentaires demandez-vous? Qu’en attendez-vous?
5. Cette pathologie est à priori isolée. Quels sont les principes du traitement?
6. Un mois plus tard, le seul élément qui n’évolue pas favorablement est l’adénopathie, qui augmente de
volume. II persiste une lymphopénie. Quelle est votre attitude? Justifiez.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quel(s) diagnostic(s) principal(aux) pouvez vous évoquer? (10)
• Pathologies isolées ou dans le cadre d’une infection à VIH : ………………………………………….„„…..„,. NC
• Tuberculose …………………………………………………………………………………………………………………….5
• Lymphome hodgkinien ou non hodgkinien……………………………………………………………………………..5
2 Le bilan hépatique montre une transaminasémie nornnale (ASAT et ALAT), les PAL sont à 2N,
les GGT à 3N, la bilinbine à 19 micromoM (dont 15 de bilirubine conjuguée). La radiographie de
thorax est soumise à votre interprétation. (10)
• Images interstitielles …………………………………………………………………………………………………………..2
– micronodulaires et nodulaires ………………………………………………………………………………………………2
– très denses ……………………………………………………………………………………………………………………..2
– disséminées de manière homogène dans l’ensemble des deux champs pulmonaires ………………………2
• Images de miliaire à gros grains ……………………………………………………………………………………………..2
3. Quel est le diagnostic le plus probable? Quels autres signes cliniques pourriez-vous trouver en
rapport avec ce diagnostic? (20)
• Miliaire tuberculeuse (autre réponse = 0 et tuberculose, BK : non acceptés) …………………………………..4
• Signes d’infection à VIH : (adénopathies généralisées, leucoplasie chevelue de la langue, candidose
buccale, sarcome de Kaposi…)(oubli = 0) ………………………………………………………………………………….2
• Toux……………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Hépatomégalie, splénomégalie . ……………………………………………………………………………………………2
• Syndrome anémique (paleur, souffle systolique…)…………………………………………………..„…..„„„….„2
• Syndrome méningé……………………………………………………………………………………………………………2
• Tubercules de Bouchut au fond d’oeil………………………………………………………………………………….NC
• Localisation osseuse : douleurs localisées, mal de Pott ……………………………………………„.„,……„……2
• Localisation génitourinaire : dysurie, pollakiurie………………………………………………….„„……_„„……….2
• Epanchement pleural : pas ici…………………………………………………………………………………………….NC
• Epanchement péricardique (bruits du coeur assourdis, frottement péricardique) ……………………………..2
4. Quels examens complémentaires demandez-vous? Qu’en attendez-vous? (30)
• Recherche de BK : souvent négative …………………………………………………………………………………….1
– expectorations, tubage ………………………………………………………………………………………………………1
– fibroscopie bronchique si besoin ………………………………………………………………………………………….1
– ECBU (avec recherche de BK)……………………………………………………………………………………………..1
• Biopsie : recherche de granulome tuberculeux…………………………………………„,…..„„,……„„,………..1
– adénopathie périphérique…………………………………………………………………………………………………..1
– puis ponction biopsie hépatique…………………………………………………………………………………………..1
• Ponction lombaire : (oubli = 0) ………………………………………………………………………………………………1
– biochimie : hyperprotéinorachie …………………………………………………………………………………………..1
– biochimie : hypoglycorachie . ……………………………………………………………………………………………….1
– biochimie : hypochlorurachie……………………………………………………………………………………………….1
– cytologie : hypercytose absolue…………………………………………………………………………………………..1
– cytologie : hyperlymphocytorachie ou formule panachée………………………………………….._.„,……„„,..1
– bactériologie : culture sur milieu de Loewenstein……………………………………..„……….„……„…………..1
– bactériologie : PCR BK ………………………………………………………………………………………………………1
• NFS plaquettes : ……………………………………………………………………………………………………………….1
– anémie inflammatoire …………………………………………………………………………………………………………1
– thrombocytose . ………………………………………………………………………………………………………………..1
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Dossiers de pneumologie
– absence d’hyperleucocytose ………………………………………………………………………………………………1
• IDR à la tuberculine : en général négative………………………………………………………………………………..1
• VS : élevée ……………………………………………………………………………………………………………………..1
• Sérologies VIH 1 et 2 avec accord du patient (oubli = 0)………………………………………………………………1
• GDSA . . ……………………………………………………………………………………………………………………………1
• Echographie cardiaque (péricardite) ………………………………………………………………………………………1
• Echographie abdominale …………………………………………………………………………………………………….1
– hépatique : granulomes (visibles si volumineux) . ……………………………………………..„..„„,….„„„……..1
– splénique : volume, homogénéité ………………………………………………………………………………………..1
– recherche d’ascite …………………………………………………………………………………………………………….1
– recherche d’adénopathies ………………………………………………………………………………………………….1
• TDM thoracique à discuter……………………………………………………………………………………………………1
• Fond d’oeil : tubercules de Bouchut……………………………………………………………………………………NC
NB : Un diagnostic différentiel à évoquer sur ce terrain, au vu des troubles hépatiques est le carcinorme
hépatocellulaire (sérologie hépatite B, échographie hépatique, a fceto protéine).
5. Cette pathologie est à priori isolée. Quels sont les principes du traitement? (15)
• Hospitalisation (oubli = 0) …………………………………………………………………………………………………….1
• Isolement si expectoration positive ………………………………………………………………………………………..1
• Oxygénothérapie nasale adaptée aux GDSA……………………………………………………………………………2
• Renutrition, réhydratation, rééquilibration hydroélectrolytique……………………………………………………..1
• Traitement antituberculeux (après bilan préthérapeutique et hors contre indications) ……………………….. 2
– quadrithérapie 2 mois puis trithérapie 4 mois………………………………………………………….„.„……..„…..2
– ou Trithérapie 9 mois (également acceptée) ……………………………………………………………………………2
– recherche et traitement éventuel des sujets contacts………………………………………………………………..2
– déclaration obligatoire ………………………………………………………………………………………………………..2
• Surveillance (oubli = 0)………………………………………………………………………………………………………..2
6. Un mois plus tard, le seul élément qui n’évolue pas favorablement est l’adénopathie, qui
augmente de volume. II persiste une lymphopénie. Quelle est votre attitude? Justifiez (15)
• Vérification de la sérologie VIH 1 et 2 (car peut être un lymphome hodgkinien ou non) ………………………6
• Panoramique dentaire et Blondeau : peut être satellite d’un foyer infectieux ORL, dentaire (mais aurait
probablement regressé sous traitement par rifampicine)………………………………………………………..„..„..3
• Prévoir la biopsie chirurgicale de l’adénopathie ……………………………………………………………..„……….3
– après éventuel traitement antibiotique (pénicilline A ou macrolide) …………………………………………….NC
• Surveillance ……………………………………………………………………………………………………………………..3.
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