Dossier n°18 Corrigé de pneumologie sur Un dossier thérapeutique d’IRC
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
M. S., 61 ans, est atteint d’une BPCO post tabagique diagnostiquée depuis cinq ans. Vous le suivez
régulièrement depuis lors et il consulte cette fois en simple surveillance au mois de septembre.
Dans ses antécédents, le tabagisme a été arreté il y a deux ans (75 paquets-années), une surinfection
bronchique a entrainé au mois de juin dernier une hospitalisation de quelques jours en réanimation, il existe
un angor d’effort stabilisé médicalement (Loxen®/Nicardipine per os et dispositif transcutané de trinitrine),
totalement asymptomatique depuis plus de deux ans en raison de la réduction importante de l’activité
physique.
II est confiné dans son appartement, se déplace à peine pour faire sa toilette mais est bien aidé par sa femme
dont il est très dépendant.
A l’examen, 1 m71, 85 kilos, tension artérielle à 140/80 mmHg, pouls à 80/mn, température à 37,2° C. Rales
bronchiques des bases pulmonaires, sibilances diffuses, distension thoracique. Pas d’asterixis. Fréquence
respiratoire à 18/mn sans cyanose. II existe une turgescence jugulaire, le foie est régulier, mesure 16 cm sur
l a ligne médioclaviculaire et donne un reflux hépatojugulaire, oedèmes des membres inférieurs. Aucune
adénopathie n’est palpée. Le reste de l’examen clinique est normal.
Son dernier bilan date d’une semaine et montre
Radiographie thoracique : signes de BPCO évoluée avec insuffisance cardiaque droite.
Gazométrie artérielle : P02= 55 mmHg, PC02 = 52 mmHg, pH = 7,40, RA = 32 mmol/I
Epreuves fonctionnelles respiratoires
VEMS : 1000 ml : 65 % de la théorique
VEMS/CV : 40 % de la théorique
VR :120 % de la théorique
CPT :115 % de la théorique.
=> ❓ Les Questions ❓
1. Comment interprétez-vous les EFR et la gazométrie artérielle ?
2. Quels sont les signes observés sur la radiographie thoracique de face?
3. Quel doit être le traitement à ce stade ? Discutez l’oxygénothérapie en particulier.
4. Quels sont les modalités et buts de l’oxygénothérapie au long cours?
5. Un confrère vous suggère le furosémide/Lasilix© pour traiter les oedèmes des membres inférieurs. Qu’en
pensez-vous? Justifiez..
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=> ✅ La Correction ✅
1. Comment interprétez-vous les EFR et la gazométrie artérielle? (20)
• Syndrome obstructif sévère (VEMS à 11, Tiffeneau < 80 %)…………………………………………………………4
• Augmentation du volume résiduel : possible emphysème ………………………………………………………….4
• Distension modérée (CPT augmentée)…………………………………………………………………………………..4
• Hypoventilation alvéolaire chronique (hypoxie, hypercapnie, bicarbonates élevés) avec acidose
respiratoire compensée ………………………………………………………………………………………………………..8
2 Quels sont les signes observés sur la radiographie thoracique de face? (20)
• La distension thoracique s’apprécie bien sur le cliché de profil
– hyperclarté des sommets (raréfaction vasculaire)………………………………………………………………………3
– horizontalisation des côtes ………………………………………………………………………………………………….3
• Syndrome bronchique : images en rail, épaississement des parois bronchiques ……………………………..3
• Signes d’HTAP : Artères pulmonaires dilatées, arc moyen gauche convexe …………………………………… 3
• Signes d’insuffisance cardiaque droite (par HTAP) :…………………………………………………………………..3
– débord de l’arc inférieur droit (oreillette droite dilatée)………………………………………………………………..2
– cardiomégalie (rapport cardiothoracique > 0,5) aux dépens du VD : arc inférieur gauche allongé : pointe
surélevée sus diaphragmatique avec aspect en sabot………………………………………………………………….3
3. Quel doit être le traitement à ce stade? Discutez l’oxygénothérapie en particulier (20)
• Oxygénothérapie au long cours à prescrire ……………………………………………………………………………..2
• Car Pa02<60 mmHg à distance d’une décompensation aiguë et signes d’IVD………………………………… 2
• Kinésithérapie respiratoire (oubli = 0) ……………………………………………………………………………………..2
• Bronchodilatateurs à discuter (bétamimétiques, théophylline, atropiniques)…………………………………… 2
• Mucorégulateurs à discuter (ex : Nacétylcystéine/Mucomyst@) ……………………………………………………2
• Contre indiquer sédatifs et hypnotiques …………………………………………………………………………………2
• Normaliser le poids …………………………………………………………………………………………………………….2
• Vaccinations à jour : antigrippale et antipneumococcique……………………………………………………………2
• Dépistage et traitement des foyers infectieux (bronchiques, ORL, stomatologiques) ………………………..2
• Surveillance (oubli = 0)………………………………………………………………………………………………………..2
NB : L’almitrine/Vectarion® améliore parfois l’hématose, mais donne des polynevrites et est peu prescrit.
NB : En absence de signes d’IVD, indication à l’02 thérapie si Pa02 < 55 mmHg.
4. Quels sont les modalités et buts de l’oxygénothérapie au long cours? (20)
• Modalités
– à vie ……………………………………………………………………………………………………………………………….2
– durée : 14 à 16h par jour au minimum (oubli = 0)……………………………………………………………………….2
– débit adapté pour avoir Pa02 supérieur ou égal à 70 mmHg sans augmenter PaC02 , débuter à 1 I/mn…… 2
– appareillage (extracteur d’02) à domicile …………………………………………………………………………………2
– coordonnées de l’ANTADIR (Ass.Nat. pour le Traitt. de l’I RC à Dom.) . ……………………………………………2
• Buts
– augmente l’espérance de vie……………………………………………………………………………………………….2
– augmente le confort…………………………………………………………………………………………………………..2
– augmente la tolérance à l’effort …………………………………………………………………………………………….2
– diminue ou stabilise l’HTAP et les signes d’IVD (et évite les diurétiques) ………………………………………..2
– diminue la polyglobulie (et évite les saignées)………………………………………………………………………….2
5. Un confrère vous suggère le furosémide/Lasilix® pour traiter les oedèmes des membres
itférieum Qu’en pensez-vous? Justifiez (20)
•A éviter ………………………. ………………… ….. …………………………………………………. ……………………… 10
i • Car alcalinisant…………………………………………………………………………………………………………………..5
– Aggrave l’ hypercapnie . ………………………………………………………………………………………………………5.
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