Dossier n°12 Corrigé de pneumologie sur Dyspnée fébrile chez un toxicomane
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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M. B., 26 ans, consulte aux urgences pour dyspnée d’effort et fièvre à 38,6° C. Ce tableau s’est installé
progressivement sur trois jours.
Dans les antécédents de cet artiste de musique « techno », on note une toxicomanie intraveineuse à
l’ héroïne depuis trois ans, non arrêtée, avec une sérologie VIH négative il y a un mois. II prend également
régulièrement de I ‘« ecstasy » depuis quelques mois. On note un épisode de septicémie à staphylocoques
il y a un an traité par oxacilline.
A l’examen clinique, la température est à 38,6’C, l e pouls à 120/mn, la tension artérielle à 110/65 mmHg, l a
fréquence respiratoire est à 21/mn. L’examen pulmonaire retrouve un syndrome de condensation en foyer
de la partie supérieure du champ pulmonaire droit. II n’existe pas de râles crépitants. Le coeur est rapide et
régulier, il existe un souffle systolique 3/6° maximum à la xyphoïde, augmentant à l’inspiration profonde.
L’examen abdominal est normal. L’examen cutané retrouve des traces de piqûre aux plis des coudes, pas
d’abcès ni de furoncle. L’état buccodentaire est déplorable. Le reste de l’examen clinique est normal. La
bandelette urinaire est normale..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel est le diagnostic précis le plus probable à ce stade ?
2. Sur quels arguments?
3. La radiographie pulmonaire est soumise à votre interprétation.
4. Quels examens complémentaires demandez-vous?
5. Dans l’ hypothèse que vous avez évoqué à la question 1, quel est votre traitement de première intention ?
6. Quels sont les principaux éléments de la surveillance?.
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1. Quel est le diagnostic précis le plus probable à ce stade? (15)
• Endocardite …………………………………………………………………………………………………………………….3
• Aiguë ……………………………………………………………………………………………………………………………..3
• A staphylocoques ……………………………………………………………………………………………………………..3
• Touchant le cceur droit (valve tricuspidienne)……………………………………………………………………………3
• Avec embolie pulmonaire septique du sommet droit………………………………………………………………….3
2 Sur quels arguments? (15)
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*Terrain
– toxicomanie intraveineuse…………………………………………………………………………………………………..2
• Fièvre ……………………………………………………………………………………………………………………………..2
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne (avec signe de Carvallo) ……………………………………………………..2
•Caractère aigu : …………………………………………………………………………………………………………………1
– apparition sur trois jours………………………………………………………………………………………………………1
– pas de splénomégalie, de signes cutanés, d’anomalies de la bandelette urinaire …………………………….1
• Staphylocoques
– toxicomanie intraveineuse…………………………………………………………………………………………………..2
– antécédent de septicémie à staphylocoques…………………………………………………………………………..1
– endocardite aiguë……………………………………………………………………………………………………………..1
• Foyer auscultatoire de condensation alvéolaire ………………………………………………………………………..2
3. La radiographie pulmonaire est soumise à votre interprétation. (15)
• Pneumopathie multifocale abcédée : …………………………………………………………………………………….5
• Volumineux abcès du lobe superieur droit : …………………………………………………………………………….2
• Image claire arrondie avec niveau hydroaérique au sein d’une zone de condensation alvéolaire ………….2
• Deux autres foyers de condensation alvéolaire :……………………………………………………………………….2
– périhilaire droit ………………………………………………………………………………………………………………….2
– et de la base droite…………………………………………………………………………………………………………….2
4. Quels examens complémentaires demandez-vous en première intention? (25)
• Hémocultures en urgence, répétées, milieu aéro anaérobie, avec antibiogramme, avant toute
antibiothérapie (oubli = 0)………………………………………………………………………………………………………6
• Echographie cardiaque (oubli = 0) …………………………………………………………………………………………4
• Examen cytobactériologique de l’expectoration, voire des prélèvements bronchiques par fibroaspiration.3
• NFS plaquettes…………………………………………………………………………………………………………………2
• VS / CRP …………………………………………………………………………………………………………………………2
• Gazométrie artérielle …………………………………………………………………………………………………………..2
• Scanner thoracique pour préciser les images radiologiques ………………………………………………………..2
• Panoramique dentaire et radio de Blondeau…………………………………………………………………………….4
• Ionogramme sanguin, fonction rénale et bilan hépatique, bilan préopératoire complet ……………………. NC
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9. Dans l’ hypothèse que vous avez évoqué à la gestion 1, quel est votre traitement de première
intention? (15)
•Hospitalisation en réanimation ………………………………………………………………………………………………1
• Pose d’une voie d’abord veineuse, d’ un monitorage cardiotensionnel . ………………………………………..1
• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/mn…………………………………………………………………………………..2
• Antibiothérapie …………………………………………………………………………………………………………………2
– double ……………………………………………………………………………………………………………………………1
– bactéricide ………………………………………………………………………………………………………………………1
– synergique………………………………………………………………………………………………………………………1
-active sur les staphylocoques………………………………………………………………………………………………1
-parentérale intraveineuse……………………………………………………………………………………………………1
– Oxacilline/Bristopen®…………………………………………………………………………………………………………1
– Gentamycine/GentallineO……………………………………………………………………………………………………1
• Recherche d’ une porte d’entrée accessible à un traitement (ouli = 0) ……………………………………………1
• Surveillance……………………………………………………………………………………………………………………..1
6. Quels sont les principaux éléments de la surveillance? (15)
• Efficacité du traitement ……………………………………………………………………………………………………….1
-clinique
température (ouli = 0)……………………………………………………………………………………………………………1
fréquence cardiaque (ouli = 0) ………………………………………………………………………………………………..1
tension artérielle (ouli = 0) ……………………………………………………………………………………………………..1
diurèse (ouli = 0)………………………………………………………………………………………………………………….1
conscience ………………………………………………………………………………………………………………………..1
état cutané dont état veineux du membre perfusé (oubli = 0)…………………………………………………………1
auscultation cardiaque (ouli = 0)………………………………………………………………………………………………1
examen pulmonaire (ouli = 0)………………………………………………………………………………………………….1
auscultation et palpation des trajets artériels ………………………………………………………………………………1
recherche de douleurs …………………………………………………………………………………………………………1
examen neurologique ………………………………………………………………………………………………………….1
– paraclinique
hémocultures (ouli = 0) …………………………………………………………………………………………………………1
échographie cardiaque (ouli = 0)……………………………………………………………………………………………..1
radio thoracique ………………………………………………………………………………………………………………….1
TDM thoracique…………………………………………………………………………………………………………………..1
NFS plaquettes …………………………………………………………………………………………………………………..1
VS CRP . ……………………………………………………………………………………………………………………………1
GDSA ……………………………………………………………………………………………………………………………….1
CMI…………………………………………………………………………………………………………………………………..1
CMB …………………………………………………………………………………………………………………………………1
PBS …………………………………………………………………………………………………………………………………1
taux sériques des antibiotiques (pic et résiduel) …………………………………………………………………………1
• Tolérance du traitement ………………………………………………………………………………………………………1
-clinique
acouphènes, hypoacousie ……………………………………………………………………………………………………1
– paraclinique
fonction rénale ……………………………………………………………………………………………………………………1
Compter 1 point par item, 15 points maximum..
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