Cours PDF Détaillée : Oedème des membres inférieurs
Préparation ECN & Résidanat
Diagnostic positif
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Les œdémes traduisent une augmentation anormale des liquides interstitiels causée par :
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Elévation de la pression hydrostatique veineuse
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Diminution de la pression oncotique plasmatique
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Diminution du débit lymphatique
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Troubles de la perméabilité capillaire
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Idiopathiques
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Le diagnostic est clinique :
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Augmentation de volume des membres inférieurs :
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Oedèmes apparaissent pour prise de pds > ou = à 5 kg . En dessous , ils sont infracliniques (sensation de gonflement des MI après station debout prolongée, gonflement des paupières au réveil, marque des bagues)
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Au max : Tableau d’anasarque = oedèmes diffus massifs associés à des transsudats des séreuses (épanchement pleuraux, péritonéaux…) => cq hémodyn et respi imposant l’hospitalisation.
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Prise de poids
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Aspect des œdèmes (généralisés, déclives ou pas, godet, localisés, signes inflammatoires)
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Age, sexe, signes fonctionnels, signes généraux, diurèse / aspect des urines, TA
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Signes associés : d’ins. cardiaque (droite ou globale), d’ins. hépatocellulaire, d’ins. rénale…
Diagnostic différentiel
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OMI “physiologiques” discrets après orthostatisme prolongé
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Cellulite
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Hydrolipopexie (infiltration adipeuse symétrique des 2 MI épargnant le dos du pied, Godet –)
Physiopath des œdèmes généralisés
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Hypoalbuminémie (+ hypoprotidémie)
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Peu influencés par la posture (MI, face, paupière), blanc, mou, indolore, Godet +
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Si surinfection (érysipèle) : rosés, chauds, douloureux à la palpation
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Perte excessive : Sd néphrotique (rétention hydrosodée associée fréquente par stimulation SRAAQ et ADH), Entéropathies exsudatives
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Défaut de synthèse : cirrhose hépatique évoluée (hypoalb + ascite + vasodilat préiph et splanchnique, rétention par stimulation SRAA), carence nutritionnelle
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Augmentation de la pression veineuse
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IVD / Ins cardiaque globale (PCC dans sa forme complète -> Sd de Pick = HMG, ascite, OMI)
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Compression cave, sd postphébitique, ins veineuse des MI
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Sd de Budd-Chiari chronique (TV sus-hépatiques)
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Altération microcirculation
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Médicaments (inhibiteurs calciquesQ, oestroprog, minoxidil, amantadine)
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Œdèmes cycliques idiopathiques
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Diabète
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Carence vitaminique (B1 : béri-béri, C : scorbut)
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Hyperperméabilité capillaire systémique (Godet -) : IL2, GM-CSF…
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Troubles électrolytiques et hormonaux
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Oedèmes + hypokaliémie : abus laxatifs / diurétiques => « Mie des laxatifs »
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IRC terminale (apports Na trop imp, AINS, néphropathie glomérulaire assoc)
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IRA par Sd néphritique aiguë
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Surdosage médic (minéralo et glucocorticoïdes, perfusions)
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Cushing
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Mécanismes intriqués
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Hypothyroïdie : Myxoedème (Godet –), bilan sodé +, ± ins cardiaque associée
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Basedow : Ins cardiaque à ht débit, altération mb capillaire, myxoedème pré tibial d’origine immunologique
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Maladies de système (LEAD, PAN, sclérodermie, purpura rhumatoïde…) : augmentation perméabilité vasculaire, atteinte d’organes
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Grossesse : Gêne au retour veineux, hypoprot, perturbation hormonale
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Toxémie gravidique
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Diagnostic étiologique
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Examens paracliniques mini à visée étio :
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BU± protéinurie des 24 h (avec ECBU systématique)
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Protidémie, Albuminémie
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Iono (Na+ et osmolalité normales sauf si troubles de l’hydratation intracellulaire associée)
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Oedèmes localisés (UNILATERAUX)
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Pas de rétention hydrosodée ni de retentissement rénal ou hémodynamique en général
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Veineux (stase + altération paroi capillaire) :
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TVP (surale surtout), varices, syndrome post-phlébitique, angiodysplasie, tumeurs
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Lymphatique (œdèmes blancs, durs, indolores, Godet –, jusqu’aux orteilsQ) :
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Agénésie, compression (ADP, tumeurs, constitutionnel), blessure lymphatique, filariose (éléphantiasis fréquent : hyperkératose réactionnelle distale)
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Lymphœdème congénital des Mbs Infs : Apparaît à la pubertéQ et se complique volontiers de lymphangiteQ
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Artériel
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OMI pourpre ds poussée d’AOMI ; rarement révélation ischémie aiguë par oedèmes marbrés, glacés, douloureux
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Capillaire
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Fuite lors de brûlures, infections (érysipèle, cellulite), inflammation (eczéma, dermatose autoimmune, urticaire), Kaposi, traumatisme
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Neurologique : algodystrophie, paralysie
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Angioneurotique héréditaire (déficit en inh. de la C1 estérase, atteinte dig + ORL associées) cf Q 038
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OMI généralisés
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OMI d’origine cardiaque
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Bilatéraux, blancs, mous, indolores, déclives, prenant le godet +
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Associés à d’autres signes d’insuffisance cardiaque globale ou d’IVD
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Rechercher la cardiopathie causale (examen clinique, ECG, RP, Echo-doppler cardiaque)
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OMI d’origine hépatique
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Dus à l’hyperpression veineuse et lymphatique, à la baisse de pression oncotique (hypoalbuminémie) et à la rétention hydrosodée
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Associés à une hépatopathie sévère avec signes d’hypertension portale et ascite
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OMI d’origine rénale
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Syndrome néphrotique (hypoalbuminémie)
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Glomérulonéphrites aiguës
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Insuffisance rénale terminale (baisse de la filtration glomérulaire)
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Causes plus rares
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Iatrogènes (inhibiteurs calciquesQ)
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Hypothyroïdie (myxœdéme)
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Œdèmes cycliques idiopathiques
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Grossesse
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OMI par fuite capillaire dans les états de choc septique ou les traitements par IL 2 (K du rein)
Traitement d’une HEC (Q 125)
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Repos lit (car orthostatisme stimule SRAA)
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Restriction sodée
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Hyposodé large ( 3-5 g Na / jour) : suppression du sel de table/cuisine, pain sans sel, éviter aliments salés
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Hyposodé standard (1-3 g Na / jour) : idem + limiter apports viande, poisson, beurre, oeufs
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Désodé strict (0,5g/j)
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Restriction hydrique si hyponatrémie de dilution
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Diurétiques
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Si urgence thérapeutique (HTA, anasarque…) : Furosémide 20-40 mg IV
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Si IRC : Furosémide 40 – 160 mg/j PO
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Autres cas : Thiazidiques + antialdostérone, si inefficace : Furosémide
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Si Sd néphrotique ou ascite cirrhotique sans OMI, attention car risque d’hypovolémie par IRF
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Surveillance
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Efficacité : Poids, œdème, diurèse, natriurèse > apports
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Tolérance : DHEC / hypoNa de déplétion, alcalose hypoK+, hyperglycémie, hyperlipidémie, hyperuricémie
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Format de fichier : Doc
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Source : Fiche RDP, KB de Néphro, QCM Intest 2000