Carcinome épidermoïde de la langue
Cours Résumés de la 5ème année médecine
Module : ORL
Épidémiologie
Ø Leucokératoses tabagiques
Ø LeucoplasiesQ++
Ø Erythroplasies
Ø Lésions ulcérées chroniques
Diagnostic
Ø Signes fonctionnels
Ø Examen endobuccal
Ø Examen ORL complet
Ø Extension et état local + recherche d’autres localisations au niveau des VADS
Ø Métastases
Complications à long terme du traitement
Ø Renutrition, arrêt de l’alcool et du tabac
Ø De la chir
Ø De la radioT
ý Radiodermite, radiomuciteQ, ulcérations buccales, stomatite, mycoses buccalesQ (précoces)
ý Nécrose cutanéomuqueuse : bord de la langue
ý LOB
Ø Rythme
Alcoolisme Tabagisme Adénopathie Radiothérapie Chirurgie
Épidémiologie
● CANCER FREQUENT
Ø 1% de tous les cancers de l’homme
Ø 1ière localisation des cancers de l’oropharynx ( k de l’oropharynx = 30 % des K des VADS) Ø Homme : 90 %
● TERRAIN
Ø Age moyen 55 ans (50-70 ans, en baisse)
Ø Alcoolo-tabagiqueQ à mauvaise hygiène bucco-dentaire
Ø ATCD de cancer lié (œsophage, poumon, VADS)
● LESIONS PRE–CANCEREUSES
Ø « Altérations tissulaires au sein desquelles le cancer apparaît + svt que dans le tissu normal » (< 10% des cancers de langue s’observent chez les non fumeurs ou femmes : tjrs sur des lésions pré-cancéreuses)
Ø Leucokératoses tabagiques
ý
Plaque blancheQ indolore survient chez fumeurQ, régresse à l’arrêt du tabacQ, majoré par mauvaise hygiène BDQ et par cellulite aigue de voisinageQ
ý Peuvent aussi être dues à des : médocs, lupus, lichenQ
Ø LeucoplasiesQ++
ý Plages blanches = leucokératoseQ
ý 10 %Q: survenue de cancer : Apparition de plages érythémateuses = stade de leucoplasie inhomogène sur muqueuse dysplasique.
ý Délai de transformationQ long : 10-15 ans : surveillance (ulcérat°Q, fissurat°Q) + arrêt de tabacQ (la fait disparaîtreQ)
Ø LichenQ plan buccal (atrophique, érosif)
ý Plaques blanchesQ : LeucokératoseQ, chez le sujet anxieuxQ (non lié au tabacQ), évolution par pousséesQ. ý Filaments retrouvés aussi sur face interne des joues ds la région rétro commissurale.
ý Aspect en pain à cacheterQ sur la face dorsaleQ de langue
ý Forme atrophique : traduit évolution longue, effet incomplet des corticoïdesQ et rétinoïdes
ý Passage à transformation maligneQ = Ulcérations (lichen érosif), ne régresse pas sous corticoïdes ý Persistance, caractère hémorragique => biopsie
Ø Mycose chronique
Ø Papillomatose orale floride
Ø Erythroplasies
ý Chez le sujet âgé, extension progressive avec survenue d’un carcinome invasif constant.
Plaques rouges diffuses, dysplasiques, ds 1% des k ex : érythroplasie de Queyrat = placard rouge vif à bords nets et à surface irrégulière, brillante. Ex : maladie de BowenQ des muqueuses
Ø Lésions ulcérées chroniques
ý Facteurs irritatifs chroniques, tels que des prothèses dentaires mal adaptées
ý si persiste après suppression du trauma => biopsie
Ø La surveillance régulière de ces lésions permet d’instituer un ttt précoce.
● MAIS LE + SVTQ : survenue du cancer sur muqueuse saine en apparence : tabac + alcool induisent une inflammation chronique : muqueuse discrètement rouge-violacée
Diagnostic
● ANATOMIE DE LANGUE
Ø Langue mobile :
en avant du « V » lingual => 2/3 des cancers de langue => meilleur pronosticQ
ý 2 faces : sup et inf / 2 bords latéraux (localisat° la + fréquenteQ++) / 1 pointe
ý Portion de langue visible spontanément
ý Drainage lymphatique vers groupe submandibulaire puis sous-digastrique, peut être bilatéral d’emblée Ø Base de la langue : en arrière du V : portion fixe => 20% des cancers de langue
ý Portion de langue invisible spontanément
ý Zone très riche en follicules lymphoïdes = amygdale linguale
ý Diffusion lymphatiqueQ d’une tumeur quasi immédiate vers ganglions sous-digastrique de Küttner => Tumeur de très mauvais pronostic
● CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Ø Découverte fortuite de la tumeur ou d’une Adp par le patient ou son dentiste ý Lors de l’examen clinique ou devant un abcès qui ne guérit pas malgré ATB et suppression de la dent en cause. ý Doit être suspecté devant toute lésion linguale qui ne guérit pas après suppression de sa cause
Ø Signes fonctionnels
ý Gène à la mastication, perception d’une masse, difficulté d’élocution, simple gêne due au contact d’une prothèse, d’une dent agressive, voire d’aliments salés ou épicés
ý DysphagieQ et gène à la protraction lingualeQ ds le cancer de la baseQ.
ý Douleurs : unilatérales, volontiers tenaces et permanentes, irradiant à l’oreille.
ý Apparition d’adénopathiesQ cervicale ou + rarement d’hémorragie.
ý L’état général est conservé tant que l’alimentation reste possible.
● EXAMEN CLINIQUE
Ø Etablir un schéma daté des lésions
Ø Examen endobuccal
ý Inspection
Tumeur développée à partir de l’épithélium muqueux : muqueuse de revêtement de la tumeur sera pathologiq Tumeur développée à partir des tissus sous muqueux : muqueuse de revêtement le + souvent normale.
§ Forme végétante : Sur la face dorsale, verrucosités gênantes, placards surélevés/polypoïdes et rougeâtres.
§ Formes ulcéreuses : Sur les bords de la langue mobile, constituées par de larges ulcérations à fond plat et à bords surélevés ou par une petite perte de substance reposant sur une large base indurée.
§ Formes infiltrantes, + svt situées sur la base de la langue : induration profonde située sous une muqueuse d’allure saine.
Sur les lésions pré-k : Peut apparaître comme une forme érosive, voire comme une ulcérat° douloureuseQ.
Dans l’immense majorité des cas, la tumeur se présente comme une ulcération infiltrante sur base indurésQ ou comme une tumeur ulcéro-végétante, saignant au contactQ. (évocateur malignité)
ý Palpation bidigitale :
Miroir frontal, abaisse langue
Gants pour palper tumeur, de la toute la cavité buccale
Recherche de l’induration sous- et périlésionnelle qui déborde les limites visibles de la lésionQ et signe l’extension locale Etablir les limites => schéma daté
ý Etude de la protraction linguale : limitation ou latérodéviation signant l’extension profonde aux muscles ý Rechercher une 2ième localisation tumorale dans le reste de la cavité buccale ý Apprécier l’état bucco-dentaire
Ø Examen exobuccal : Aires ganglionnaires cervicalesQ
ý Examen systématique bilatéral et symétrique car cancer très lymphophileQ
Groupe par groupe : Sous-mentonnier, sous-maxillaire, jugulo-carotidien, spinal, cervical transverse Plus antérieure est l’origine linguale du Vx lymphatique, + bas sera situé le ganglion de drainage.
Ds les localisations au bord lingual, les adp sont, généralement, homolatérales, mais on peut retrouver une bilatéralité.
Par contre, lorsque le siège est médian ou paramédian, la bilatéralité est de règle.
Les carcinomes de la base donnent volontiers des adp bilatérales.
Ø =>TNM est une classification qui n’est que pronostique
Ø Examen ORL complet
Ø Examen général : métastases, déficiences associées, amaigrissement (> 10 % = mauvais pronostic)
● 2 CARACTERES EVOCATEURS DE MALIGNITE : base induréeQ++++ et saigne au contactQ++++
● BILAN D‘EXTENSION Ø Opérabilité
ý Coagulation, ionogramme, état cardiovasculaire, état pulmonaire, état rénal, bilan nutritionnel… Ø Terrain : Recherche d’une association morbide
ý Cirrhose éthylique.
ý Cancers associés : cette association n’est pas rare (15 % environ).
Régionaux (oropharynx, larynx, œsophage) suggèrent une cancérisation diffuse d’appareil.
Cancer bronchique reconnaît 1 même facteur de risque (tabac),
Cancer du foie se développe + volontiers sur une cirrhose préexistante.
Quelques cancers (tube digestif…) sont apparemment sans rapport avec le cancer lingual et laissent présumer, peut-être, d’une prédisposition de ces sujets à l’oncogenèse.
Ø Extension et état local + recherche d’autres localisations au niveau des VADS
ý BiopsieQ systématiqueQ sous AL sur bords de la lésion à cheval sur la jonction lésion-muqueuse saine => carcinome epidermoïdeQ 90%
ý
Consultation stomatoD + Rx panoramique dentaireD + BlondeauD Recherche une extension tumorale à mandibule
Foyers infectieux dentaires (à éradiquer avant ttt stt si radiothérapie)
ý Panendoscopie suspendue des VADS, sous AG après bilan hémostase, en s’aidant d’une coloration vitale au bleu de toluidine, et comportant :
des biopsies larges de la tumeur, au bistouri si elle est suffisamment accessible des biopsies des zones muqueuses prenant le bleu.
On examine ainsi l’ensemble de la cavité buccale, de l’oropharynx, du pharynx, de l’hypopharynx et du larynx. => schéma
ý + œsophagoscopie et bronchoscopie qui peuvent ou non être associées dans le même temps.
ý Autres examens sont déterminés par la localisation de la tumeur :
Clichés occlusaux voire rétro-alvéolaires montrent l’extension osseuse de la lésion
Le transit pharyngé baryté en double contraste intéressant dans l’étude de la base de la langue
Echographie (technique non invasive) recherche de l’extension des tumeurs de la langue et d’adp cervicales chez des sujets à cou court et épais.
ý IRM > TDM cervico-maxillo-faciale : Extension des tumeurs linguales stt base et recherche d’adp cervicales.
Ø Métastases
ý Métastases infracliniques par la RX pulmonaire, complétée d’examens + approfondis : échographie hépatiqueD, scinti os…
TD : Appréciation du + grand diamètre de l’induration par le palper uni ou bidigital, par Rx mandibulaires ;
ND : Palpation des aires cervicales ganglionnaires et classification en fonction de la taille, du caractère uni ou bilatéral, du caractère unique ou multiple ; MD : Métastases au niveau des poumons, du foie, du cerveau, de la peau.
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Complications à long terme du traitement
● TRAITEMENT
Ø 1ier temps : chimiothérapie d’induction [ou palliative] (5FU-cisplatyl) Ø 2ième temps : chirurgie :
ý Glossectomie
en cas de cancer n’intéressant que la langue mobile : glossectomie partielle, hémiglossectomie ; en cas de cancer intéressant la base de la langue : glossectomie subtotale voire totale ; ý Curage ganglionnaire cervical radical ou fonctionnel
ý + examen extemporané
ý ± chirurgie reconstructrice
Ø La radiothérapie externe est utilisée soit seule, soit associée à une endocurithérapie ou à la chirurgie
ý Remise en état bucco-dentaire avant ttt avec extraction de toutes les dents mortifiées + détartrageQ
ý Après cicatrisation complète de la chirurgie
ý Gouttières fluoréesQ à vie (Pas de correction des mal positions dentairesQ) ý Education sur hygiène buccodentaire
ý => En prévention de l’ostéoradionécroseQD2
Ø Curiethérapie iridium192 isolée ou complémentaire de la chirurgie
Ø Renutrition, arrêt de l’alcool et du tabac
● SURVIE A 5 ANS: 30 à 35%
● COMPLICATIONS
Ø De la chir
ý curage radical : paralysie du trapèze, chute de l’épaule, gène fonctionnelle
ý séquelles :
Paralysie du nerf grand hypoglosse
Anesthésie / paralysie d’une hémilangue
Tble de l’articulat° de la parole
Tble du temps oral de la déglutition
Ø De la radioT
ý Radiodermite, radiomuciteQ, ulcérations buccales, stomatite, mycoses buccalesQ (précoces)
ý Xérostomie (bouche sèche) et asialie voir hyposialieQ => odontonécroseQ, caries dentaires, gène fonctionnelle alimentaire pouvant être majeure
ý Œdème cervical résiduel
ý Nécrose cutanéomuqueuse : bord de la langue
ý Nécrose osseuse = ostéoradionécroseQ+ : la + graveQ 10 ans après fin du ttt, dl+++ mandibule irradiée => hémimandibulectomie
ý Myosite, Ostéite radique : traitement par ATBthérapie prolongée si échec de résection osseuse
ý Sclérose provoque une gène importante et rend difficile la surveillance carcinologique
ý LOB
ý Atrophie cutanéeQ
● SURVEILLANCED2++++++++++
Ø Rythme
ý Tous les 3 mois la 1ière année
ý Tous les 6 mois pdt 5 ans Ø Clinique
ý Interrogatoire : contrôle du sevrage de l’OH-tabac, surveillance appétit et poids, dl bucco pharyngées et autres
ý Inspection : cicatrisation linguale, protraction linguale, examen complet de la sphère ORL avec un endoscopie souple (naso fibroscopie) + laryngoscopie indirecte (miroir de Clark)
ý Palpation : bidigitale de toute la cavité buccale, aires ganglionnaires, abdominales + hépatiques
Ø Paraclinique
ý Rx pulmonaire ts les 6 mois puis ts les ans après
Bilan hépatique tous les 3 mois : Pal, transa, Gamma GT
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