Dossier n°43 Corrigé de Gynécologie sur tumeur pelvienne
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Cette mère de famille de 42 ans présentait depuis 6 mois une sensation de pesanteur hypogastrique avec troubles dyspeptiques vagues. Elle vient d’être laparotomisée pour tumeur abdomino-pelvienne échographiquement discutable. L’intervention a confirmé le diagnostic de tumeur ovarienne gauche et a permis de constater l’existence de nombreuses granulations péritonéales atteignant les coupoles diaphragmatiques. II a été pratiqué une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et omentectomie.
L’examen anatomo-pathologique a précisé qu’il s’agissait d’un épithélioma séreux avec greffe tubaire et pièce d’omentectomie infiltrée. En post-opératoire, on a confirmé l’absence d’anomalie pleuro-pulmonaire ou hépatique décelable..
=> ❓ Les Questions ❓
1. A quel stade de la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (FIGO)
correspond cette observation ?
2. Quel est, en présence d’une prolifération tumorale ovarienne, le marqueur sérique à la fois le plus
sensible et le plus spécifique?
3. Citer les quatre différents types d’épithéliomas ovariens en précisant celui qui est le plus fréquent.
4. La situation carcinologique de cette patiente justifie une chimiothérapie.
Citez les deux produits cytotoxiques indiscutablement les plus actifs pour traiter les carcinomes ovariens.
5. L’objectif de ce traitement est pour le moins d’obtenir une rémission clinique apparente. Dans cette
éventualité, quel moyen sera envisagé pour préciser l’état (souhaitable) de rémission clinique (complète)
(stérilisation microscopique du processus) ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. A quel stade de la classification de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique
(FIGO) correspond cette observation? (20)
• Stade III de la FIGO : Tumeur ovarienne avec implants péritonéaux………………………………………………20
Commentaires : La stadification des tumeurs ovariennes et le diagnostic histologique de ces tumeurs
supposent une laparotomie (c’est une exception aux systèmes de classification préthérapeutiques qui
sont habituellement purement cliniques).
• L’examen de la cavité abdominale sera systématique. La classification de FIGO est la plus utilisée et
présente de légères différences par rapport à la classification TNM. II faut cependant noter que
l’appréciation à ventre ouvert se heurte à plusieurs difficultés
– la nature des lésions n’est pas toujours évidente et il peut être utile de demander un examen
extemporané.
– l’état des trompes et de l’endomètre dans les tumeurs apparemment localisées est impossible à
connaître, une hystéroscopie ou un curetage peuvent être effectués en per opératoire.
• Ainsi déterminé le stade de la tumeur est l’élément pronostique majeur. Le taux de survie à 5 ans est
environ de
– 80 % au stade I (tumeur limitée aux ovaires)
– 50% au stade II (tumeur étendue au pelvis: trompes, péritoine)
– 10 % au stade III (tumeur étendue au grêle, au grand épiploon, aux ganglions rétropéritoneaux) et stade
IV (métastases à distance)
• En raison notamment du caractère intra péritonéal de l’ovaire : 60 % des tumeurs de l’ovaire sont
découvertes aux stades III et IV.
2. Quel est, en présence d’une prolifération tumorale ovarienne, le marqueur sérique à la fois le
plus sensible et le plus spécifique? (20)
• La CA125 . . …………………………………………………………………………………………………………………….20
• En présence d’une masse pelvienne, un taux de CA125 supérieur à 35U/ml est un élément de
présomption pour le diagnostic de cancer de l’ovaire.
Commentaire : L’antigène CA125 n’est pas retrouvé dans le tissu ovarien normal mais est exprimé dans
plus de 80 % des cas de cancers épithéliaux non mucineux de l’ovaire.
• Le dosage sérique se fait par méthodes immunoradiométriques ou immunofluorescence avec un résultat
dans les 24 h. La valeur maximale des taux usuels se situe à 35U/ml : moins de 1 % des sujets normaux,
présentent un taux supérieur à ce chiffre.
• La production et la sécrétion du CA125 dépendent de l’activité du tissu ovarien avec des variations
physiologiques en fonction de l’imprégnation hormonale (notamment élévation au cours de la grossesse) ;
actuellement ce marqueur ne peut servir à la détection précoce du cancer de l’ovaire.
• En revanche il constitue un élément d’appréciation avant toute laparotomie exploratrice dans le cas de
masses pelviennes palpables; Plus de 85 % des malades avec une tumeur ovarienne ont un taux
supérieur à 65 U/ml alors que moins de 2 % des malades présentant une maladie bénigne ont un taux
supérieur à cette valeur.
• Les taux sériques de CA 125 sont généralement corrélés avec la taille de la tumeur sans oublier qu’une
valeur normale ou faible n’exclut pas la présence d’une tumeur.
• Le CA 125 est très intéressant dans la surveillance des cancers : sa demi vie de 4,8 jours implique une
normalisation dans les trois mois si la résection tumorale a été totale. La corrélation est de 98% entre
l’évolution de la maladie et les modifications du taux du CA125 avec précession de la biologie sur la clinique
bien souvent, donc surveillance mensuelle la première année puis bisannuelle à partir de la troisième
année.
• L’élévation du CA125 se voit chez 6 % des patients avec une maladie bénigne et 28 % des malades avec
un cancer d’origine non gynécologique. En particulier son taux peut être très élevé dans les
épanchements séreux (ascite, épanchement pleural) non néoplasiques.
Dossiers de gynécologie obstétrique
3. Citer les quatre différents types d’épithéliomas ovariens en précisant celui qui est le plus
fréquent? (20)
• 1) Cystadénocarcinomes séreux: les plus fréquents (42%) ……………………………………………………4+4
• 2) Cystadénocarcinomes mucineux (12%)………………………………………………………………………………4
• 3) Cystadénocarcinomes endométrioïdes (15 %)………………………………………………………………………4
• 4) Epithéliomas ovariens indifférenciés…………………………………………………………………………………..4
Commentaire : Les tumeurs épithéliales communes représentent 85 à 90 % des tumeurs de l’ovaire.
La fréquence du type histologique de ces différentes tumeurs épithéliales est de 42 % pour les
cystadénocarcinomes séreux, 12% pour les cystadénocarcinomes mucineux, 15% pour les carcinomes
endométrioïdes. Cependant le facteur le plus important semble être le degré de différenciation
histologique. Le pronostic des cystadénocarcinomes séreux peu différenciés se rapproche des
carcinomes indifférenciés. A coté des carcinomes, les tumeurs à faible potentiel de malignité représentent
environ 20% des tumeurs ovariennes; ces dernières supposent l’absence d’invasion du stroma ovarien.
Ces tumeurs à la limite de la malignité peuvent être séreuses, plus souvent mucineuses, posent des
problèmes diagnostiques. Leur pronostic est nettement meilleur que celui des tumeurs malignes de
l’ovaire.
4. La situation carcinologique de cette patiente justifie une chimiothérapie.
Citez les deux produits cytotoxiques indiscutablement les plus actifs pour traiter les carcinomes
ovariens. (20)
• 1) Dérivés du platine: cisplatine, carboplatine…………………………………………………………………………10
• 2) Cyclophosphamide et adriamycine sont très souvent employés………………………………………………10
5. L’objectif de ce traitement est pour le moins d’obtenir une rémission clinique apparente. Dans
cette éventualité, quel moyen sera envisagé pour préciser l’état (souhaitable) de rémission
clinique (complète) (stérilisation microscopique du processus)? (20)
• Lorsque la laparotomie initiale n’a pas permis l’ablation totale des lésions néoplasiques, une
chimiothérapie est habituellement instituée.
• Après plusieurs cures, il peut être envisagé une seconde laparotomie ou laparotomie de “deuxième
look” …………………………………………………………………………………………………………………………20
• Le but de cette intervention est de pratiquer l’exérèse de toutes les lésions résiduelles ainsi qu’un bilan
très précis de ces lésions.
• Pour beaucoup, cette intervention ne doit être envisagée que si l’on a observé une réponse clinique et
radiologique complète.
• Lorsqu’il n’existe aucune lésion évidente à l’intervention, il faut prélever du liquide péritonéal pour étude
cytologique dans le Douglas et faire des prélèvements péritonéaux multiples ainsi que des ganglions
l atéroaortiques.
• Les prélèvements et leur examen anatamopathologique sont très importants, pour que l’on puisse
considérer la patiente comme étant en rémission complète et arrêter la thérapeutique.
• Le but de cette seconde laparotomie est donc de déterminer le moment d’arrêt de la chimiothérapie
adjuvante.
• Si la régression chirurgicale n’est que partielle, il faudra poursuivre la chimiothérapie en modifiant son
protocole.
• Si la régression chirurgicale est complète, la question persiste de savoir s’il faut poursuivre ou non la
chimiothérapie quelques temps..
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