Hémoptysie : Diagnostic, Etiologies, Traitement
Préparation du Concours Résidanat et ECN
♦ DIAGNOSTIC
Hémoptysie
Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors d’un effort de toux
± prodromes ou signes d’accompagnements : chaleur rétrosternale, chatouillement laryngé, goût métallique dans la bouche, angoisse
Eliminer
Saignement stomatologique / ORL (épistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryngé)
Hématémése (mais le sang retrouvé dans l’estomac peut correspondre à une hémoptysie déglutie)
♦ DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Quantité de sang rejeté et du terrain
Pronostic et choix thérapeutique dépendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente
Pas de critères consensuels pour classer les hémoptysies :
– Hémoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat – Hémoptysies modérées
– Hémoptysies massives (> 500 mL/24 h)
– Hémoptysies « menaçant la vie » (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 épisodes
d’hémoptysie modérée malgré vasopressine)
Apprécier le retentissement hémodynamique et respiratoire : gravité immédiate
Liée à l’inondation bronchique (retentissement sur l’hématose, risque asphyxique : le volume des voies
aériennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, détresse respiratoire
Liée à l’hémorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, état de choc
♦ BILAN DU RETENTISSEMENT , PRETHERAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS
Biologie
NFS plaquettes
Hémostase complète (TP, TCA, Fibrinogène)
Gaz du sang
Créat, Iono
Groupage ABO Rh RAI
ECG +++
♦ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique en cas de mauvaise tolérance
Clinique
ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulière, contagiosité, signes associés
Paraclinique
§ Rx pulmonaireQ+
§ Fibroscopie bronchiqueQ++++
– Systématique devant toute hémoptysieQ
– Objective le saignement actif (doit être réalisée précocément ou durant l’épisode d’hémoptysie)
– Précise son origine (côté du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire)
TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artério-veineuse, maladie
thrombo-embolique)
Artériographie bronchique : du fait de ses risques, à titre thérapeutique et pas à visée diagnostique
Etiologies
♦ CAUSES BRONCHOPULMONAIRES
TumeursQ
Cancer bronchique primitif (le + svt épidermoïde de localisation centrale)
– Hémoptysie par hypervascularisation systémique ou par érosion d’un gros vaisseauQ
– Crachats hémoptoïques chez un homme > 40 ans, fumeur
– Fibroscopie bronchique systématique
Tumeurs bénignes (Tumeurs carcinoïdes)
– Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt d’hémoptysie
– Diagnostic : suspecté à l’endoscopie (lisse, rosé, bien limité) , confirmé par histo
– Tumeurs très vascularisée (risque de saignements lors de la biopsie)
Métastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d’hémoptysie
Autres tumeurs : Tumeurs médiastinales (oeso) envahissant l’arbre trachéo-bronchique
Affections hématologiques malignes : Aspergillose invasive ou hémorragie alvéolaire
TuberculoseQ
Hémoptysie par hypervascu systémique sur granulome ou cicatrice fibreuse
Révélatrice d’une tuberculose évolutive (caverne)
Chez un ancien tuberculeuxQ , elle évoque 5 situations ::
– Bronchectasies secondaires au sein d’une DDBQ séquellaire : la + fqte ds ce contexte , elle nécessite la réalisation d’un TDM en coupe fine millimétrique. – RécidiveQ
– Broncholithiase : adénopathie calcifiée
– Colonisation aspergillaireQ dans une cavité résiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect tumoral, positivité des précipitines sériques spécifiques
– CancérisationQ sur cicatrice (exceptionnel)
ATCD tuberculeux, Rx pulm antérieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique
Dilatation des bronchesQ
Hémoptysies récidivantes par hypervascu systémique bronchique et favorisée par la surinfection bronchique
Parfois cataclysmiqueQ
Bronchectasie localisée ou diffuse (=> évoquer mucoviscidose sous-jacente)
ATCD de bronchorrhée purulente chronique, TDM thoracique à haute résolution (coupes fines)
Bronchite chronique
Hémoptysies rares et peu abondantes en général : Diagnostic d’élimination
Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance
Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse)
Pneumopathies infectieuses nécrosantes aiguës ou subaigües : entérobactéries, Staph aureus, Pseudomonas aeruginosa, Actinomyces, Nocardia…
Kystes hydatique pulmonaires compliqués
Infections mycosiques (aspergillaires surtout) :
– Aspergillomes sur lésions cavitaires préexistantes : caverne tuberculeuse détergée, fibrose
– Aspergillose invasive chez immunodéprimé (hémoptysies volontiers abondantesQ)
Mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)
Séquestration pulmonaire
Partie d’un poumon vascularisé par une artère d’o.sous diaphragmatique = systémique (postérobasale G)
Hémoptysies compliquant les formes intralobaires
Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systémique
Hémoptysies traumatiques
Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéo-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques
Iatro : ponction pulmonaire transpariétale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protégé, désobstruction trachéale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachéotomie
Anévrismes pulmonaires
Hémoptysies dramatique le + svt
Rechercher : Maladie de Behcet, Anévrisme mycotique, Faux anévrisme de l’artère pulmonaire (tuberculose, aspergillome, abcès), Traumatisme d’une branche de l’AP par une Swan-Ganz
Malformations artério-veineuses pulmonaires (intégré ou pas dans maladie de Rendu-Osler)
Autres causes
Lésions fibrosantes pulmonaires (sarcoïdose ou silicose compliquées)
Endométriose broncho-pulmonaire
CAUSES CARDIOVASCULAIRES
Embolie pulmonaireQ
§ Hémoptysies peu abondantes traduisant l’obstruction d’une branche distale de l’AP d’où irruption de sg artériel bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hémorragie intrapulmonaire
Si non résorption du sang intraalvéolaire, constitution d’un infarctus pulmonaire par nécrose des parois
alévolaires
è RMQ et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des effortsQ
è HTAP
Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congénitale, collagénose)
Hémoptysie par hyper vascularisation systémique
è Sténose de l’AP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose médiastinale
è Rupture spontanée ou iatrogénique d’un gros vaisseau artériel (anévrisme de l’aorte…)
♦ SYNDROMES HEMORRAGIQUES PULMONAIRES
correspondent à un saignement intraparenchymateux et alvéolaire diffus => anémie, hémoptysies répétées, opacités pulmonaires bilatérales de type alvéolaire
Causes médicamenteuses ou toxiques : D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne, anticoagulants
(surdosage), crack
Troubles de l’hémostase
Causes infectieuses
Origines immunes / association à des anomalies extrapulmonaires :
Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rénale + ORL + pulmonaire
Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basaleQ) associé à une GN proliférative extracapillaire secondaire avec dépôts linéaire à la PBR
Lupus erythémateux disséminé
Hémosidérose pulmonaire
Polyangéite microscopique
♦ HEMOPTYSIE IDIOPATHIQUE
RX, Endoscopie, TDM, scinti : –
Surveillance
Traitement
Hospitalisation
Conditionnement
Repos au lit
O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre
Remplissage éventuel
En cas d’hémoptysie cataclysmique, intubation sélective ou sonde à double lumière dite de CARLENS
Vasoconstricteurs +++ : Diapid® Lysopressine 5 UI/h à apdapter à la tolérance cardioV et à l’efficacité
Si échec : Embolisation artérielle : Artères bronchiques (repérage des artères à destinée médullaire car risque de paraplégie)
Si échec : ttt endoscopique : Compression avec sonde à ballonet ou instillation d’Adrénaline diluée ou sérum phy froid à 4°.
Chirurgie en cas d’hémoptysie très abondante si techniquement réalisable
Traitement étiologique d’un cancer, d’une tuberculose, résection chirurgicale d’une DDB, d’un aspergillome
| A retenir | |
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Source : Fiches Rev Prat, iKB pneumo, Medline de Pneumo, QCM Intest, cours fac