Angiologie du membre inférieur, Vascularisation

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Il est de 2 types :

• profond
• superficiel

Le sang veineux part des réseaux capillaires et remonte vers la racine des membres pour se jeter dans les veines iliaques qui constituent le grand tronc collecteur veineux pour la partie inférieure de l’organisme.

Le réseau profond

Il existe 2 veines profondes par tronc artériel.
Au niveau du pied, il existe 2 veines plantaires latérales et 2 veines plantaires médiales qui vont se jeter dans les 2 veines profondes tibiales postérieures.
Il existe sur le dos du pied, 2 veines superposables à l’artère dorsale du pied ou artère pédieuse qui se jettent dans 2 veines profondes tibiales antérieures.
Au niveau du genou, l’ensemble des veines profondes tibiales antérieure et postérieure vont se réunir en 1 seule veine : la veine poplitée, que l’on trouve dans la fosse poplitée et qui devient fémorale en passant sous l’arcade du grand adducteur. La veine poplitée croise l’artère poplitée de dehors en dedans (forme de s italique) en passant en arrière.
La veine fémorale, dans la partie antero-latérale de la cuisse, en avant des adducteurs, croise en X l’artère fémorale superficielle de dedans en dehors, en passant en arrière de celle-ci.
Au niveau du trigone fémoral, elle se place en dedans de l’artère fémorale pour passer sous le ligament inguinal, en dedans de la bandelette ilio-pectinée et du nerf fémoral. Elle reçoit au niveau du triangle de Scarpa la veine fémorale profonde, satellite de l’artère fémorale profonde. Cette veine fémorale profonde est constituée par la réunion d’un certain nombre de branches :

• veine du quadriceps
• veine circonflexe médiale
• veine circonflexe latérale
• veines perforantes

De façon fréquente, la veine fémorale est doublée par 1 petit tronc veineux : canal veineux collatéral
3 à 4 cm en dessous du ligament inguinal, la veine fémorale va recevoir sur sa face antérieure la veine grande saphène qui appartient an réseau veineux superficiel. Au niveau de la fosse poplitée, la veine poplitée va recevoir la veine petite saphène par sa face postérieure. Elle appartient au réseau superficiel : ces 2 veines saphènes décrivent chacune 1 crosse en traversant l’aponévrose.
Il existe 2 veines profondes par artère sauf pour les branches artérielles qui naissent directement de l’artère fémorale commune dans le trigone fémoral. Ces veines satellites ne se drainent pas dans la veine fémorale mais de façon susaponévrotique dans la crosse de la veine grande saphène. Ce sont :

• La veine circonflexe iliaque superficielle
• La veine épigastrique superficielle
• Les 2 veines pudendales externes supérieure et inférieure.

La veine fémorale commune, réunion de la veine fémorale et veine fémorale profonde, se poursuit au delà du ligament inguinal par la veine iliaque externe. Cette veine après sa réunion avec la veine iliaque interne va former la veine iliaque commune qui s’abouchera à la veine cave inférieure. A la partie initiale de la veine iliaque externe s’abouche la veine circonflexe iliaque profonde

Le réseau superficiel

Il est drainé par les veines grande et petite saphènes. Elles prennent leur origine au niveau du pied
La veine grande saphène :
La veine grande saphène va partir d’une veine dorsale latérale, prolongement de l’arcade veineuse dorsale : veine marginale médiane. La veine grande saphène chemine en position sous cutanée au dessus de l’aponévrose crurale en passant tout d’abord an avant de la malléole médiale puis se plaçant en arrière jusqu’à l’aplomb du bord médial du gastrocnémien médial. Elle croise ensuite la face postéro-médiale du genou puis remonte obliquement vers la face antérieure de la cuisse jusqu’au trigone fémoral où elle forme une crosse et se jette dans la veine fémorale commune. Cette veine grande saphène va donc drainer le réseau superficiel qui est constitué à la plante des pieds par un réseau veineux plantaire : semelle veineuse de Lejars. Les veines interdigitales se drainent dans l’arcade veineuse plantaire qui se draine dans la semelle veineuse. A partir de cette semelle, il existe de façon médiale et latérale des veines communicantes qui permettent à cette semelle de se jeter dans la veine marginale.
La veine grande saphène va recevoir des afférences provenant des faces antéro-mediales et postéro-médiales et d’une grande branche afférente provenant de la face antérieure de la cuisse : veine saphène accessoire ou antérieure. Elle reçoit souvent 2 branches anastomotiques (entre veine grande saphène et veine petite saphène) : une à la jambe et l’autre à la cuisse : veines de Giacomini.
Le réseau superficiel possède aussi des branches perforantes qui lui permettent de se drainer dans le réseau profond. (au niveau du pied, le réseau superficiel draine une partie du réseau profond, dans le reste du membre c’est l’inverse).
La veine petite saphène :
elle part de la veine marginale latérale qui draine l’arcade veineuse dorsale. La veine malléolaire va passer en arrière de la malléole latérale pour devenir la veine petite saphène. La veine malléolaire latérale reçoit des veines communicantes qui proviennent des branches latérales de la semelle veineuse plantaire. La veine petite saphène remonte jusqu’à la partie inférieure de la fosse poplitée où elle se jette dans la veine poplitée en décrivant une crosse. Elle draine les veines sous cutanées des faces postérieures et antéro-latérales de la jambe. Elle donne 2 branches anastomotiques pour la veine grande saphène. Elle possède également un système perforant vers le réseau profond.
L’ensemble du réseau veineux (superficiel et profond) est muni d’un système de valvules. Elles sont destinées à éviter le retour du sang veineux à partir de la veine cave inférieure dans le membre inférieur. Elles existent en nombre assez constant :

• valvule ostiale permanente à la naissance de la veine fémorale profonde
• valvule de la crosse de la veine grande saphène
• valvule de la crosse de la veine petite saphène

Il y en à d’autre plus variable tout au long du trajet veineux.
Le drainage veineux du membre inférieur se fait grace à la marche : c’est en appuyant sur la plante des pieds que l’on comprime le réseau veineux plantaire. D même, les contractions des miscles compriment les veines profondes.

Pathologie

Chez les sujets vieillissant et surtout chez la femme, il existe souvent des insuffisance valvulaires veineuses (essentiellement ostiales). Elles entraînent un reflux du sang veineux vers le réseau profond et également superficiel. Ce reflux est responsable d’une dilatation anormale des veines perforantes réunissant les 2 réseaux : varices du membres inférieur (douleur, crampe). Traitement chirurgical par ablation de la veine grande saphène (strapping) et crossectomie (ligatures des veines afférentes).
Thrombose veineuse (essentiellement profonde)phlébites (grave par les trouble cutanés qu’elles entraînent et les risques évolutifs : elles peuvent s’étendre jusqu’à la veine iliaque externe : phlébites ascendantes, qui peut permettre la migration d’un caillotembolie pulmonaire) Dues à une insuffisance veineuse (sujet alité ou hypercoagulation)

Au niveau du bassin

L’aorte abdominale bifurque à la hauteur de L4 L5 en 2 artères iliaques primitives droite et gauche. Chaque artère iliaque primitive se divise en :

• Artère iliaque externe qui suit la ligne innominée, suit la branche ilio-pubienne, et passe sous le ligament inguinal, en dedans du psoas et de la bandelette ilio-pectinée, pour devenir l’artère fémorale commune. Elle donne cependant précédemment :
  • Artère iliaque profonde
  • Artère épigastrique
• Artère iliaque interne (ou hypogastrique) qui donne des branches à destinée viscérale pour les organes du petit bassin et des branches pariétales :
  • artère glutéale supérieure qui gagne la région fessière par la grande échancrure sciatique
  • artère glutéale inférieure (ou ischiatique) : sort sous le pyramidal par le canal sous pyramidal
  • artère obturatrice qui gagne la membrane obturatrice.
  • artère pudendale (ou honteuse interne) : sort du petit bassin pour passer en arrière et en dehors du petit ligament sacro-sciatique et rentre à nouveau pour gagner, à la face profonde du ligament sacro-sciatique, le canal pudendal.

Branches participant à la vascularisation de la racine du membre inférieur et de la région fessière.

Au niveau de la cuisse

L’artère fémorale commune (oblique vers le bas et le dehors) présente un trajet court (2cm) et chemine dans le trigone fémoral ou triangle de Scarpa. Elle donne d’abord dans le trigone fémoral :

• Artère circonflexe iliaque supérieure
• Artère épigastrique supérieure ou cutanée abdominale
• Artères pudendales externes supérieure et inférieure

On rappelle que l’artère iliaque externe a donné presque au même niveau :

• Artère iliaque profonde
• Artère épigastrique

L’artère fémorale commune se divise ensuite en :

• Artère fémorale profonde sortant en dehors et en arrière du tronc de la fémorale commune. Elle donne de nombreuses branches qui participent à la vascularisation de la cuisse :
  • artère circonflexe médiale (ou postérieure) qui gagne la région trochantérienne postérieure et se divise en :
    • branche ascendante qui remonte en arrière jusque dans la fossette digitale, puis chemine sur le bord supérieur du col du fémur venant vasculariser une grande partie de la tête fémorale
    • branche horizontale qui s’anastomose avec une branche de l’artère circonflexe latérale
    • branche descendante en arrière
    • branche anastomotique avec l’artère ischiatique.

• artère circonflexe latérale (ou antérieure) qui croise en avant la région trochantérienne et donne :
  • branche supérieure qui monte au-dessus du grand trochanter et s’anastomose en arrière avec la branche ascendante de la circonflexe médiale.
  • branche antérieure latérale formant une anastomose latérale sur le bord externe du grand trochanter
  • branche cutanée latérale descendante.

Les 2 artères circonflexes réalisent un cercle anastomotique.

• Artère du quadriceps (peut naître de l’artère cutanée latérale)

• 3 artères perforantes qui passent entre les différents faisceaux des muscles adducteurs de la cuisse :
  • 1ière perforante s’anastomose avec une branche de l’artère ischiatique et la 2ième perforante
  • 2ième anastomosée avec la 1ière et la 3ième
  • 3ième anastomosée avec la 2ième et rejoint l’artère fémorale superficielle (ou poplitée)

Les perforantes réalisent donc un réseau de suppléance à l’artère fémorale.

• Artère fémorale (anciennement superficielle) qui descend verticalement sur le bord antéro-médial de la cuisse, traversant la région crurale puis au 1/3 inférieur le canal de ? , pour passer sous l’arcade du 3ième faisceau du grand adducteur. Elle devient alors l’artère poplitée qui croise d’avant en arrière et de dedans en dehors le fémur pour aller se placer à son extrémité inférieure. L’artère fémorale donne précédemment :
  • Artère descendante du genou qui descend à la face antero-mediale du genou

Au niveau du genou

l’artère poplitée, oblique vers le bas et le dehors, devient verticale dans le creux poplité. Elle donne :

• 2 Artères géniculées supéro médiale et latérale : 2 branches à destinée articulaire supérieure croisant les faces médiales puis latérales du genou.
• Artère géniculée médiane
• 2 Artères pour les gastrocnémiens
• 2 Artères géniculées inférieures médiale et latérale (à destinée articulaire)

Artères géniculées forment un cercle anastomotique périarticulaire en avant du genou, renforcé par l’artère descendante du genou et des branches de la tibiale antérieure
L’artère poplitée se divise en 3 branches à la hauteur de l’arcade du soléaire sous laquelle elle passe :

• Artère tibiale antérieure : oblique vers le dehors et l’avant, elle enjambe le bord supérieur de la membrane interosseuse et passe à la face antérieure de la cuisse (loge antero-latérale). Elle donne des branches pour le cercle anastomotique du genou :
  • Artère récurrente tibiale antérieure
  • Artère récurrente tibiale latérale ou récurrente fibulaire : croise face antérieure et latérale de la fibula.
  • Artère récurrente tibiale médiale
• Un tronc tibio-fibulaire qui se divise en :
  • Artère fibulaire : se place en arrière de la membrane interosseuse
  • Artère tibiale postérieure : chemine entre couche profonde et superficielle de la loge postérieure.

Au niveau de la jambe

Artère tibiale antérieure descend dans la loge antéro-latérale sous le muscle tibial antérieur. En passant sous le rétinaculum des extenseurs du pied, elle devient l’artère dorsale du pied ou artère pédieuse qui reste en dehors du tendon du muscle tibial antérieur et surcroise le tendon de l’extenseur propre du gros orteil. L’artère tibiale antérieure donne :

• Artère malléolaire latérale
• Artère malléolaire médiale

Artère fibulaire :chemine à la partie postérieure de la membrane interosseuse et donne :

• Branche fibulaire.
• Branche antérieure qui perfore la membrane interosseuse pour se placer en avant et venir à la face antérieure et latérale de la malléole fibulaire. Elle s’anastomose avec l’artère tibiale antérieure et artère malléolaire latérale. L’artère fibulaire donne l’artère sinusale qui vascularise l’astragale.
• Branche postérieure qui descend et donne une branche calcanéenne.
• Branche à destinée musculaire et cutanée.

Artère tibiale postérieure : chemine entre couche profonde et superficielle de la loge postérieure où elle donne de nombreuses branches à destinée musculaire. Pour passer dans le canal calcanéen, elle passe en dehors des tendons du tibial postérieur et de l’extenseur commun des orteils mais reste en dedans du fléchisseur propre du gros orteil.

Au niveau du pied

Artère tibiale antérieure devient artère pédieuse et chemine à la face dorsale du pied. Elle donne une arcade artérielle dorsale qui donne elle même :

• Branche pour le 1er espace interosseux qui s’anastomose avec l’arcade artérielle plantaire
• Branches pour les espaces interosseux

Artère tibiale postérieure croise la malléole tibiale d’arrière en avant, se divise dans le canal calcanéen médial en 2 branches :

• Artère plantaire médiale
• Artère plantaire latérale qui forme l’arcade artérielle plantaire et qui donne les artères intermétacarpiennes plantaires qui s’anastomosent avec l’arcade dorsale provenant de l’artère dorsale du pied (Artère pédieuse).

Réseau d’anastomose au niveau du pied : possibilité de suppléance dans les oblitérations artérielles.

Exploration fonctionnelle – Pathologie

Pouls :

• fémoral : trigone fémoral
• poplité : face postérieure du genou
• pédieux :face antérieure de la cheville en dehors des tendons
• tibial postérieur : palpé les doigts en crochet dans la gouttière rétro-malléolaire médiale

Echographie Doppler : puissance et rapidité du flux sanguin : détection des sténoses, thromboses…
Artériographie (méthode de Seldinger)
Artérite : possibilité d’occlusion complète progressive