Cours PDF Détaillé : Prothèses valvulaires cardiaques

Echodoppler cardiaque ETT ETO Dysfonction de prothése Anticoagulation Prévention d’endocardite

Principalement des prothéses aortiques et mitrales

Complications

Echocardiographie + doppler ETT, ETO multiplan au mieux, radiocinéma (mécanique)

• Postopératoire : Précoces (non influencés par le type de prothèse)

• Médiastinites

• Endocardites précoces sur prothèses (ds les 3ers mois post op) : svt graves et délabrantes compte-tenu de la virulence des germes (staph), nécessite le + svt une réintervention

• Epanchements péricardiques d’abondance variable, nécessitant parfois un drainage chirurgical

• Troubles conductifs fréquents le + svt transitoires parfois persistants et nécessitant l’implantation d’un pacemaker définitif

• Respiratoires : atélectasies, épanchement pleural, pneumopathies

• Décompensation d’une pathologie préexistante (diabète, ulcère gastroduodénal, Ins. respiratoire ou  rénale)

• Désinsertion de prothése (défaillance hémodynamique aiguë) : lâchage des sutures, infections des prothéses, abcés révélé par une fuite paraprothétique.

• Thrombose sur prothèse (anticoagulation) : risque accru ds les 1ères sem post op, surtout en position mitrale

• A moyen et long terme

• Accidents hémorragiques liés aux AVK

• Complication la + fréquente (~ 40 % des porteurs de valves mécaniques) de gravité très variable (épistaxis jusqu’à hémorragie cérébro-méningée mortelle)

• Ne concerne pas les porteurs des bioprothèses (sf si anticoagulés pour FA…)

• Accidents thrombo-emboliquesQ

• Valve mécaniques ~ exclusivement (les + thrombogènesQ = 1ère générat° en position mitrale) mais peut survenir sur bioprothèse.

• Surtt si autres fdr surajoutés : FA, ins cardiaque, dilatation auriculaire G, ttt anticoagulant mal équilibré ou insuffisant, état d’hypercoagulabilité (grossesse, âge, HTA, tabac)

• Point de départ = thrombose sur prothèse

• Tableau clinique d’intensité variable : 

• Découverte fortuite échographique

• Thrombose initiale limitée et non occlusive révélée par un accident embolique svt cérébral (AIT ou AVC)

• Voire + rarement, thrombose massive occlusive avec OAP  ±  choc cardiogénique

• Ttt : dépend de la taille du thrombus et du caractère obstructif éventuel du caillot

• Thrombus de petite taille (< 10 mm), ttt par HNF en relais des AVK (TCA à 3 fois le témoin) ± aspirine avec surveillance échographique rapprochée

• Thrombus de grande taille et/ou en l’absence de disparition d’un thrombus de petite taille, et si le thrombus est obstructif : remplacement valvulaire est souvent envisagé

• Fibrinolyse : envisagée en cas d’OAP et/ou d’état de choc pour passer un cap ou en cas de CI chirurgicale (mais risque de fragmenter le caillot et d’entraîner des accidents emboliques)

• Endocardites infectieuses 

• Quelque soit le type de prothèse, complication très grave, mortalité 20-30 %

• Resp de désinsertions et abcès, réintervention rapide si ins cardiaqueQ ou non réponse au ttt ATBQ médical

• Strepto le + svt, Porte d’entrée dentaire ou dig

• Importance de ATBprophylaxie + soins dentaires préop et suivi dentaire post op

• Désinsertions aseptiques

• Favorisées par difficultés techniques chir (réintervention, intervention pr endocardite, anneau calcifié, fragile)

• Peuvent survenir très à distance de l’intervention

• Régurgitation (souffle diastQ), ins cardiaque, Hémolyse intravasculaire (anémie, LDH élevée, Hapto effondrée)

• Fuite paraprothétique

• Bascule de prothése, déhiscence paraprothétique, désinsertion

• Endocardite : recherche de végétations, abcés périannulaire

• Dégénérescence des bioprothèses 

• En moyenne 10 ans après implantation (< 15 ans), d’autant + court que sujet jeune, position mitrale

• Dégénérescence progressive avec sténose par calcification ou brutale avec fuite si rupture d’une cusp                             / déchirure / désinsertion de l’anneau

•  Importance du suivi clinique (apparition ou majoration d’un souffle) et échographique pour le dépistage

• Pannus fibreux : complication rare, tardive, progressive rendant la prothèse obstructive => réintervention

• Altérations primaires des prothèses mécaniques : Exceptionelles, dramatiques (fracture de disque, d’arceau de retenue) et rapidement mortelles

Surveillance

Echocardiographie,  Syndrome infectieux, Anticoagulation

• Postopératoire hospitalière

• Clinique, Biologie inflammatoire

• ETT ± ETO à J5 et ETT à la fin du 1er mois

• Fonction VG

• Recherche d’épanchement péricardique

• Fuites physiologiques (périprothétiques au début)

• Fonctionnement de la prothése

• ETO non systématique (mais ETO de référence svt faite pour les prothèses mitrales)

• Anticoagulatoion à dose efficace si prothèse mécanique

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• Post-hospitalière

• Clinique

• Généraliste (ts les 6 mois) + Cardiologue (ts les 6 mois ou ts les ans si pas d’événement clinique)

• Auscultation normale : ± souffle systolique d’éjection sans souffle diastoliqueQ+++, éclats de bruit de fermeture (très sonore sur prothèses à bille, où bruit d’ouverture est aussi audible, après le B1 pour prothèse aortique, après le B2 pour les mitrales)

• Pas de signe d’ins cardiaque normalement  =>  si ins cardiaque : évaluation cardio immédiate

• Examen dentaire semestriel, si atteinte pulpaire : extraction dentaire (dévitalisation proscrite)

• Biologique

• INR mensuel si stable (carnet), + fréquent si modif poso AVK, objectif 3-4,5 sf pour prothèses à ailettes en position aortique en rythme sinusal (2-3)

• NFS + fer sérique ts les 6 mois

• Imagerie cardiaque

• Radiocinéma postop de la valve (document de référence utile pour comparer si complication ultérieure) => uniquement pour prothèses mécaniques avec élément mobile radio-opaque

• ETT (examen de référence pour la surveillance des prothèses) post op (J5, fin 1er mois), fin 3ème mois (stabilisation des conditions hémodynamiques) => tables de normalité et surtt comparaison entre échographie de référence et les suivantes

• Doppler cardiaque ++ : gradient transprothétique max et moyen, surface fonctionnelle, indice de perméabilité

• Rythme de surveillance écho

• Ts les 2 ans si pas de modif clinique et de complications

• Annuelle si bioprothèse de > 5 ans ou si sujet de < 45 ans

• Trimestrielle si grossesse

• Situations particulières

• Soins dentaires

• Allègement transitoire de l’anticoagulation avec INR ~ 2

• Antibioprophylaxie par amoxicilline 3 g per os 1 h avt les soins

• Grossesse

• Risque thrombo-embolique accru, surtt sous héparine => à limiter au 1er T (risque malformatif des AVK) et aux 2 dernières semaines (risque d’accident hémorragique péri-partum)

• Risque d’accélération du processus de dégénération des bioprothèses

• Chir extra-cardiaque

• Arrêt transitoire des AVK, relai HNF (arrêtée 12 h avt l’intervention et reprise « dès que possible » en fct° risque hémorragique/thrombotique)

• Pas d’AMM pour HBPM

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Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, MédiFac, QCM Intest