Dossier n°45 Corrigé de Rhumatologie sur des douleurs de la charnière dorso-lombaire
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Un homme de 64 ans consulte pour des douleurs de la charnière dorso-lombaire apparues depuis 3 mois, progressivement croissantes et nécessitant la prise quotidienne d’antalgiques.
L’examen clinique objective une altération modérée de l’état général et une douleur à la percussion des épineuses de D7, D9 et D12.
L’hémogramme révèle une anémie de 8,7 g/dl et le laboratoire signale la présence de rouleaux érythrocytaires. La VS est à 90 mm à la première heure.
Le ionogramme montre une hyperprotidémie à 92 g/dl et une hypercalcémie à 3,6 mmol/I (144 mg/I). La fonction rénale est normale.
Vous évoquez un myélome multiple..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel traitement de l’hypercalcémie proposez-vous ?
2) Quelles images attendez-vous à la lecture des radios du rachis dorso-lombaire ?
3) Un myélogramme est réalisé. Quel résultat en attendez-vous ?
4) Quels) autres) examens) complémentaires) importants) manquent) dans le bilan de ce patient ?
5) Quel est, sur les seuls éléments présents dans l’énoncé, le stade pronostique de ce patient selon la classification de Durie et Salmon ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quel traitement de l’hypercalcémie proposez-vous ? (25)
• Hospitalisation en urgence en unité de soins intensifs (pronostic vital engagé) ……………………………..NC
• Pose d’une voie d’abord veineuse de bon calibre………………………………………………..„.„.„..„„„„,..NC
• Pose d’une sonde urinaire pour surveillance de la diurèse……………………………………………………..,..NC
• Monitoring cardio-tensionnel ……………………………………………………………………………………………..NC
• Réalisation d’un électrocardiogramme (oubli = 0) ………………………………………………………„„„„„„„„„2
• Arrêt de tous les apports calciques et médications hypercalcémiantes (diurétiques thiazidiques) . ……..NC
• Arrêt éventuel des digitaliques et médicaments hypokaliémiants . …………………………………..,…………NC
• Réhydratation parentérale intraveineuse avec apport sodé suffisant……………………………………………..2
• Correction d’une éventuelle hypokaliémie associée ……………………………………………………..,……..„„,1
• Diurèse forcée au Lasilix~ car hypercalcémie majeure : furosémide (Lasilix©) 100 mg/2 heures en IV, sous
surveillance clinique et biologique rapprochée, avec compensation des pertes liquidiennes volume à
volume par du sérum salé physiologique NaCI 9 %………………………………………..,………,..,…„„„„„„„,4
• Calcitonine (effet hypocalcémiant rapide) : Cibacalcine® IV 4 UI/kg/jour en 4 injections ………………………4
• Diphosphonate (effet hypocalcémiant retardé mais prolongé) : pamidronate (Arédia~) 300 mg/jour IV.
4
• Traitement étiologique : mise en route rapide après certitude diagnostique d’une polychimiothérapie
cytotoxique en cures séquentielles ……………………………………………………………………………………….1
• Antalgique adapté au niveau de la douleur………………………………………………………………………………1
• Traitement préventif : anticoagulation préventive, soins de nursing………………………………………,.,….NC
• Surveillance clinique : pouls, TA, température, conscience, diurèse horaire, douleur, examen
neurologique, palpation des mollets, état d’hydratation………………………………………„..,….„„„„„„„„..3
• Surveillance paraclinique : calcémie 2 fois/jour, ionogrammes sanguins, urée, créatinine, ECG, radio de
thorax ……………………………………………………………………………………………………………………………..3
2) Quelles images attendez-vous à la lecture des radios du rachis dorso-lombaire ? (20)
• Lésions ostéolytiques focales (3) multiples (2) à type de géodes à l’emporte-pièce (3) sous la forme
d’une lacune osseuse arrondie ou ovalaire à limites nettes sans condensation périphérique (2) à
contenu clair et homogène, pouvant toucher tous les os et notamment les vertèbres dont la
percussion des épineuses est douloureuse chez ce patient, atteignant préférentiellement l’arc antérieur
et respectant les pédicules ………………………………………………………………………………………………..10
• Ces lésions ostéolytiques focales peuvent donner l’aspect
-d’une vertèbre borgne (lyse d’un pédicule) (2), de tassement vertébral unique ou multiple avec
possible recul du mur postérieur et respect du disque intervertébral (2), d’une lyse d’une apophyse
transverse (1 ), d’un effacement des contours vertébraux (1 ), dune fracture vertébrale
pathologique (1) ……………………………………………………………………………………………………………….7
• Lésions ostéolytiques diffuses à type d’hypertransparence osseuse diffuse (myélomatose décalcifiante
diffuse) …………………………………………………………………..:………………………………………………………2
• Les lésion ostéocondensantes sont possibles mais très rares …………………………………………………„…1
3) Un myélogramme est réalisé. Quel résultat en attendez-vous ? (15)
• Le myélogramme permet d’affirmer avec certitude le diagnostic s’il retrouve :…………………………………..2
– une moelle riche ……………………………………………………………………………………………………………….2
– une infiltration plasmocytaire anormale quantitativement (plasmocytose médullaire supérieure à 15 %) ………7
– et/ou qualitativement (dystrophie plasmocytaire avec asynchronisme de maturation nucléo-
cytoplasmique, taux élevé de plasmoblastes, corps de Russel i ntracytoplasmiques) ………………………..2
• Normal, il n’élimine pas le diagnostic car la plasmocytose peut être focale : une biopsie ostéomédullaire
doit alors être envisagée ……………………………………………………………………………………………………..2
4) Quels) autres) examens) complémentaires) importants) manquent) dans le bilan de ce
patient ? (20)
• Radiographies osseuses squelette entier……………………………………………………………………………….4
• I RM dorso-lombaire : recherche d’une compression médullaire…………………………………………………….2
• Mise en évidence d’une dysglobulinémie
-sanguine : électrophorèse des protides sériques (pic monoclonal, hypogammaglobulinémie) ……………3
. i mmunoélectrophorèse des protides sériques (confirmation du caractère monoclonal de
l’hyperglobulinémie, détermination de l’isotype de la chaîne lourde et légère) (2), dosage pondéral des
immunoglobulines (importance de l’hypogammaglobulinémie)…………………………………………………..2
– urinaire : électrophorèse des protides urinaires sur urines concentrées à la recherche d’une protéinurie
de Bence Jones (composant monoclonal) (2), immunoélectrophorèse urinaire (1 ), protéinurie des
24 heures (2)……………………………………………………………………………………………………………………5
• Dosage de la CRP (2) et de la bêta-2 microglobulinémie à visée pronostique (2) ………………………………4
• Bilan préchimiothérapie : groupe sanguin rhésus (2 déterminations) RAI – sérologie VIH 1 et 2 avec accord
du patient, hépatites B et C, hémostase (TP, TCK) – évaluation de la fonction cardiaque (radio de thorax,
ECG, échocardiographie transthoracique) . ……………………………………………………………………………NC
5) Gluel est, sur les seuls éléments présents dans l’énoncé, le stade pronostique de ce patient
selon la classification de Durie et Salmon ? (20)
• Stade I I I A car : …………………………………………………………………………………………………………………14
– calcémie supérieure à 3 mmol/I …………………………………………………………………………………………….3
-fonction rénale normale………………………………………………………………………………………………………3.
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