Cours PDF résumés : LES HYPERTHYROÏDIES
-
signes cliniques et biologiques en rapport avec une élévation durable des hormones thyroïdiennes plasmatiques => thyrotoxicose
-
prévalence 0,2 à 1 %, prédominance féminine avec fréquence élevée en péripubertaire, grossesse et après la ménopause
-
causes ; Sd de Basedow, goitre multi-nodulaire toxique
Clinique :
-
thyrotoxicose :
-
manifestations générales :
-
amaigrissement : précoce, rapide avec diminution de la masse adipeuse et musculaire avec appétit conservé, anorexie le plus souvent chez le sujet âgé
-
thermophobie : température cutanée élevée, hypersudation, polydipsie
-
manifestations cardiovasculaires : réversibles sous traitement
-
tachycardie : permanente même pendant le sommeil, exagéré par l’émotion
-
éréthisme cardiovasculaire : pouls bondissant, choc de pointe important, PAS augmentée
-
manifestations neuromusculaires :
-
asthénie, fatigabilité, amyotrophie (signe du bourrelet)
-
tremblement des extrémités, ROT vifs
-
perte de l’attention, insomnie, trouble de l’humeur (anxiété, irritabilité, agitation)
-
manifestations digestives :
-
diarrhée, rarement ictère
-
manifestations gonadiques :
-
femme : oligoménorhée, aménorrhée, diminution de la fertilité, avortement, APS
-
homme : diminution de la libido, gynécomastie
-
enfant : retard pubertaire, croissance pubertaire et osseuse accélérées
-
manifestations osseuses :
-
déminéralisation osseuse, douleurs osseuses
-
manifestations cutanées :
-
peau souple et fine, cheveux fins et fragiles, prurit précoce
-
manifestations oculaires :
-
rétraction de la paupière supérieure fréquente dans la maladie de Basdow
-
manifestations biologiques :
-
glycémie légèrement augmentée, hypocholestérolémie, hypoalbuminémie, hypercalcémie, hypercalciurie, augmentation des TGO, Gamma GT, et PA (phosphatases alcalines)
-
NFS : le plus souvent normale parfois anémie
-
goitre :
-
thyroïde augmentée de volume de taille normale ou diminué
-
le goitre est nodulaire ou diffus, ferme ou élastique
-
son caractère vasculaire suggère l’hyperthyroïdie
Paraclinique
-
Bilan hormonal :
-
FT3, FT4 augmentées
-
TSHus est diminuée voir indétectable, test TRH/TSH inutile
-
La THS peut etre normale ou élevée dans certain cas
-
Il peut exister une disproportion dans l’élévation des HT
-
FT3 élevé dans les zones de carence iodée, adénome toxique
-
FT4 augmenté dans les zones riches en iode
-
scintigraphie thyroïdienne Tc99, I123 :
-
souvent indispensable
-
échographie cervical :
-
en complément de la scintigraphie, apprécie les caractères de la thyroïde
-
anti corps anti thyroïdien ACAT :
-
AC anti thyropyroxydase (AC anti TPO)
-
AC anti thyroglobuline (AC anti Tg)
-
Augmenté dans les atteintes auto-immunes
-
AC anti TSH = TSI
-
Augmenté dans la maladie de Basedow
-
Iodurie :
-
élevée en cas de surcharge iodée
Etiologies :
-
maladie de basedow :
-
auto-immune : production par les LB d’AC anti récepteurs TSH
-
ces AC se lient aux récepteurs TSH, ont le même effet que TSH => ↗T3, T4 avec rétrocontrôle négatif inopérante
-
la plus fréquente, touche la femme jeune surtout
-
peut être associé à d’autres manifestations AI : DID, vitiligo, LED…
-
comprend trois volets
-
syndrome de thyrotoxicose : non spécifique d’intensité variable
-
goitre : modéré, diffus et symétrique, élastique, indolore et vasculaire (SS), parfois nodulaire
-
manifestation extra thyroïdiennes pathognomoniques :
-
ophtalmopathie Basdeowienne : 40%
-
bilatérale asymétrique sans relation avec le degré de thyrotoxicose
-
secondaire à l’atteinte auto-immune et l’infiltration lymphocytaire
-
photophobie larmoiement, sensation de sable dans les yeux
-
rougeur conjonctivale + œdème palpébral
-
réaction palpébrale => ouverture maximum permanente des yeux
-
exophtalmie, regard fixe et brillant
-
troubles oculomoteurs et de convergence par rétraction musculaire
-
asynergie oculo-palpébrale
-
myxœdème pré-tibial :
-
rare mais spécifique de la MB
-
placard rouge induré sur la face antérieure de la jambe, touche parfois les chevilles
-
acropathie Basdeowienne :
-
épaississement des doigts et orteils
-
le diagnostic de MB est posé devant :
-
manifestations oculaires spécifiques
-
fixation diffuse et homogène à la scintigraphie + glande hypoéchogène et très vascularisé, la recherche de TSI ne sont pas nécessaire au diagnostic
-
nodule toxique :
-
tumeur bénigne unique autonome au sein d’un parenchyme sain
-
diagnostic évoqué devant : thyrotoxicose pure, nodule thyroïdien + thyroïde diminuée de volume
-
diagnostic confirmé par :
-
biologie : augmentation des HT et diminution de la TSHus
-
scintigraphie : nodule chaud extinctif (reste de la glande ne fixe pas l’iode)
-
goitre multi-nodulaire toxique :
-
fréquente chez le sujet âgé
-
pauci symptomatique dominée par les complications cardiovasculaires
-
goitre ferme dure irrégulier avec plusieurs nodules +/- compressifs
-
Dc confirmé par :
-
Biologie : HT élevés (FT4), TSHus diminuée
-
Scintigraphie : alternance en plaques chaudes et froides aspect en damier
-
thyroïdite :
-
destruction du parenchyme ave libération d’HT entrainant une thyrotoxicose transitoire
-
scintigraphie blanche ou hétérogène
-
AC anti TPO, et anti Tg élevée
-
thyrotoxicose induite par l’iode : (amiodarone+++)
-
iodurie élevée, scintigraphie blanche ou hyperfixation localisée
-
thyrotoxicose factice :
-
prise volontaire d’HT , femmes désirant maigrir
-
signes thyro-toxiques isolés, pas de goitre et scintigraphie blanche
-
hyperthyroïdie néoplasique :
-
sécrétion ectopique extra thyroïdienne exemple môle hydatiforme (BHCG = THS like)
-
HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM
-
adénome thyréotrope :
-
très rare, sécrétion primitive de THS
-
HT élevée + THS normale ou élevé, IRM/TDM révèle l’adénome
Démarche diagnostic : ze résumé
-
examen clinique
-
dosage TSHus + FT3, FT4
-
THSus diminuée + FT3, FT4 augmentés => scintigraphie au Tc99
-
Hyperfixation diffuse => AC anti thyroïdien +/- échographie => maladie de Basedow
-
Hyperfixation nodulaire => échographie => adénome toxique ou GMNT
-
Fixation faible voir nulle => échographie, VS, iodurie, AC TPO, AC Tg => thyrotoxicose induite par l’iode ou factice, thyroïdite
-
THS élevée ou normale + FT3, FT4 augmentés => IRM/TDM => adénome hypophysaire
Formes cliniques :
-
sujet âgé :
-
discrète souvent associée a une cardio-toxicose
-
forme de la femme enceinte :
-
prématurité et mortalité néonatale élevées
-
risque d’hyperthyroïdie néonatale car passage des TSI=> tachycardie irritabilité petit goitre
-
les antithyroïdiens de synthèse traversent le placenta avec risque d’hypothyroïdie fœtale
-
forme de l’enfant :
-
troubles du comportement avec diminution du rendement scolaire
Complications :
-
crise aigue thyrotoxique :
-
décompensation d’une thyrotoxicose non connue ou mal traitée par une affection intercurrente
-
tachyACFA, défaillance cardiaque, fièvre, agitation, obnubilation voir coma, douleurs abdominales…
-
grave, mortelle, à prévenir
-
cardiotoxicose :
-
tachyACFA avec risque embolique
-
insuffisance cardiaque : répond au traitement de l’hyperthyroïdie
-
insuffisance coronaire : aggravé ou révélée
-
myopathies thyrotoxiques :
-
fatigabilité extrême parfois pseudo paralysie
-
amyotrophie de la racine des membres et des ceintures
-
complications osseuse :
-
déminéralisation osseuse
-
troubles psychiques :
-
dépression, attaque de panique, hallucinations
-
exophtalmie maligne :
-
syndrome œdémateux majeure
-
menace de la vision par atteinte de la cornée ou compression du nerf optique
Traitement :
-
traitement médical :
-
traitement symptomatique :
-
repos, (H) si nécessaire, régime hypercalorique
-
sédatifs (benzodiazépines, tranxène), Béta bloquant (CI : UGD, IC globale, asthme)
-
traitement par les antithyroïdiens de synthèse ATS :
-
néomercazole, basdène
-
9-12cp/jr, diminuer les doses 2cp/mois puis maintien d’une dose d’euthyroïdie
-
Effets secondaires : ictère, syndrome infectieux, agranulocytose (risque majeur rare)
-
Surveillance clinique, FT3/FT4, NFS/2semaines au début et si fièvre (risque d’aplasie medullaire)
-
traitement chirurgical :
-
chirurgie de réduction, préparation par les ATS pour obtenir une euthyroïdie
-
risque de lésion du nerf récurrent, hypothyroïdie et lésion des parathyroïdes
-
lobéctomie => nodule toxique
-
thyroïdectomie totale ou subtotale si GMNT
-
thyroïdectomie totale : maladie de Basdeow
-
ira-thérapie
-
l’I131 détruit les zones hyperfixantes
-
en sandwich entre les ATS
-
effets tardifs dans 3 à 6mois
-
CI : femme jeune, grossesse, ophtalmopathies malignes
-
indications :
-
maladie de Basedow :
-
Première poussée : ATS + B bloquant pendant 18 à 24 mois + surveillance (risque de récidive dans les 2ans)
-
Deuxième poussée : traitement radical => préparation pas ATS + chirurgie (sujet jeune, gros goitre), ira-thérapie (petit goitre, sujet âgé)
-
En cas de cardio-toxicose : chirurgie d’emblée
-
nodule toxique et GMNT :
-
préparation par les ATS + traitement radical d’emblée (chirurgie ou ira-thérapie)
-
thyroïdite : B bloquant + AINS
-
autres : selon l’étiologie (arrêt HT en cas d’HT factice, ablation d’adénome…)
-
traitement de l’atteinte oculaire :
-
symptomatique avec collyres humidifiantes
-
CTC en cas de signes inflammatoires importants
-
Chirurgie envisagée au stade de compression
####SIKI####