Dossier n°48 Corrigé de Cardiologie sur Une Polypnée sur cedème du membre inférieur

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Que relevez-vous comme anomalie(s) sur l’ ECG ? (10)

• Tachycardie sinusale à 130 par minute ……………………………………………………………………………………2

• Aspect S1 Q3 (onde S en D1 associée à une onde Q en D3) ……………………………………………………….3

• Amplitude de P en D2 environ égale à 2,5 mm évoquant une hypertrophie auriculaire droite dans ce

contexte ……………………………………………………………………………………………………………………………3

Ces anomalies font partie du syndrome électrique du coeur pulmonaire aigu …………………………………….. 2

Commentaires

Les anomalies électriques qui font partie du syndrome de CPA sont liées à une brusque surcharge

systolique du ventricule droit. Elles surviennent précocement. Parfois groupées, parfois isolées, elles sont

représentées par

– Un aspect S1 Q3

– Une déviation axiale droite

– Un bloc incomplet (plus rarement complet) droit

– Un inversion de l’onde T en V1, V2, V3 et parfois D3 pointue et symétrique

– Un déplacement vers la gauche de la zone de transition

2. Quels arguments cliniques et paracliniques plaident pour une embolie pulmonaire grave? (20)

• 1) Les signes témoignant d’une hypertension artérielle pulmonaire: …………………………………………….2

– éclat de B2 au foyer pulmonaire ……………………………………………………………………………………………1

– dilatation de l’artère pulmonaire sur la radiographie thoracique …………………………………………………….1

– élévation importante de la pression artérielle pulmonaire mesurée par cathétérisme cardiaque droit avec

PAP moyenne supérieure à 25-30 mmHg …………………………………………………………………………………1

• 2) Les signes témoignant d’une dysfonction ventriculaire droite : …………………………………………………2

– bruit de galop droit …………………………………………………………………………………………………………….1

– dilatation de l’oreillette droite ……………………………………………………………………………………………….1

– signes électriques de coeur pulmonaire aigu ……………………………………………………………………………1

• 3) Les signes témoignant d’une défaillance circulatoire débutante: ………………………………………………2

– tachycardie supérieure à 120/mn ………………………………………………………………………………………….1

– bas débit cardiaque (index cardiaque à 2,5 I/mn/m2)………………………………………………………………….1

– malaise brutal (dyspnée, sueurs, palpitations) ………………………………………………………………………….1

• 4) L’importance des troubles de l’hématose: ……………………………………………………………………………2

– hypoxémie avec désaturation et cyanose ……………………………………………………………………………….1

– effet shunt majeur Pa02 + PaC02 = 90 mmHg ( Nle 120 – 130 mmHg) …………………………………………..1

• 5) Argument angiographique : obstruction à 65 % (EP grave si obstruction supérieure à 40 %, sur l’index

de Miller, mais cet index est validé sur l’artériographie pulmonaire). …………………………………………………5

NB : Ces éléments font suspecter une embolie pulmonaire massive avec obstruction vasculaire

supérieure à 50 %. Ce que confirme l’angiographie pulmonaire.

Enfin, sont des éléments de gravité potentielle, la notion d’une histoire en plusieurs temps, l’existence

probable d’une thrombose veineuse profonde proximale (pelvienne non visualisée par la

phlébocavographie ou iliaque), le terrain : chirurgie récente donc risque hémorragique accru…

3. Quels arguments imposaient une héparino-prévention à l’occasion de l’intervention chirurgicale? (10)

Une anticoagulation prophylactique

– chirurgie pelvienne ……………………………………………………………………………………………………………3

– antécédents personnels thrombo-emboliques ………………………………………………………………………..3

(phlébites récidivantes du membre inférieur gauche)

Dossiers de cardiologie

– âge supérieur à 40 ans ……………………………………………………………………………………………………….2

– notion d’anémie hypochrome hyposidérémique favorisant une certaine hypercoagulabilité………………. 2

4. Commenter le protocole d’héparino-prévention utilisé chez cette patiente. (10)

• Chez cette patiente à haut risque thrombo-embolique veineux qui subit une chirurgie gynécologique, on

peut prescrire

– une héparine non fractionnée (ex : CALCIPARINEO 0,20 ml = 5 000 UI) : 1 injection sous-cutanée de

5 000 UI, 2 heures avant l’intervention, puis 3 injections sous-cutanées, quotidiennes, de 5 000 UI

espacées de 8 heures pendant une semaine et jusqu’à déambulation active. On pourrait discuter la

prescription d’HNF à dose ajustée (TCA 1,2 à 1,3 fois le témoin)……………………………………………..„„….8

– ou une héparine de bas poids moléculaire à dose élevée, là encore, en débutant le traitement avant

l’i ntervention (et non à la 24e heure postopératoire) . ………………………………………….„„„„,.„.„„„,….„..8

• L’héparinothérapie doit être associée aux méthodes physiques (lever précoce, surélévation des

membres inférieurs, contention veineuse). . ………………………………………………..„….„……„„„,…..„„,…2

• Enfin, il n’est pas mentionné de surveillance de la NFS plaquettes. …………………………………………….NC

5. Quel traitement proposez-vous vis-à-vis des embolies constituées chez cette patiente? (15)

• Administration d’un traitement thrombolytique……………………………………………………………….„„„„….7

• II n’y a pas de consensus actuel sur le thrombolytique à utiliser (urokinase, streptokinase, PA) sur la

méthode (bolus ou perfusion continue).

– Exemples de prescription

– UROKINASE 15 000 UI/Kg en une unique courte perfusion intraveineuse périphérique de 10 mn

une héparinothérapie efficace sera prescrite simultanément

héparine standard 500 UI/Kg/j, posologie adaptée au bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène), prélevé 4

à 6 heures plus tard puis toutes les 4 à 6 heures.

– actilyse 0,6 mg/kg IVSE en 15 min (hors AMM) ou 100 mg IVSE sur 2 heures (AMM).

• Par ailleurs, sont indispensables les mesures suivantes

– transfert de la patiente en service de réanimation ………………………………………………….„………„„…….2

– repos strict au lit ………………………………………………………………………………………………………………..2

– voie veineuse périphérique glucosé isotonique à 5 %, 500 ml/j pour garder la veine ……………………… NC

– sonde nasale pour oxygénothérapie 6 I/mn …………………………………………………………………………….2

– surveillance clinique, cardioscope et saturomètre . ……………………………………………………………„„„…2

6. Justifiez votre choix à partir des données fournies par l’observation. (15)

• Le traitement thrombolytique est ici justifié. Les 3 conditions autorisant son administration sont ici remplies.

– EP massive (obstruction supérieure à 50 %) avec signes de gravité (notamment dysfonction ventriculaire

droite, HTAP importante avec « PAP moyenne » supérieure à 30 mmHg). . . ……………………………………..5

II est urgent de diminuer rapidement l’obstruction vasculaire pulmonaire, ce que ne peut faire l’héparine.

– EP récente datant de moins de 7 jours (chirurgie J0, lers symptômes fonctionnels à J12, patiente

hospitalisée à J15)……………………………………………………………………………………………………………….5

– Absence de contre-indication absolue au traitement thrombolytique, en particulier, l’intervention

chirurgicale date ici de 15 jours ne contre-indiquant pas un tel traitement. ………………………………………..5

Commentaires

Contre-indications absolues au traitement thrombolytique

– AVC ou intervention neurochirurgicale inférieure à 3 mois, traumatisme crânien inférieur à 2 mois, HTA

sévère non contrôlée (> 20/10)

– Intervention chirurgicale récente ou traumatisme grave inférieure à 10 jours (15 jours si chirurgie

thoracique ou chirurgie abdominale lourde)

Dossiers de cardiologie

– Examens invasifs dans les 10 jours précédents

. ponction jugulaire, sous-clavière,

. ponction lombaire ou pleurale,

. biopsie rénale ou hépatique

– Post-partum précoce (< 10 j)

– Manifestations hémorragiques en cours ou récentes (ulcère digestif évolutif)

En cas de contre-indication absolue, embolectomie sous CEC mais mortalité élevée (20 %).

7. Quelle décision envisagez-vous pour prévenir d’éventuelles récidives à court terme? (10)

• 2 méthodes permettent de prévenir les récidives emboliques à court terme

– Le traitement anticoagulant par l’héparine : ……………………………………………………………………………..3

. héparine IV à la seringue électrique 500 UI/Kg/j……………………………………………………………………..1

. posologie adaptée pour maintenir le TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin ……………………………………..1

– Interruption partielle de la veine cave inférieure (IPVCI) par un dispositif endoveineux (filtre cave) ……….5

I ci, le filtre cave est très discutable.

Le repos au lit est aussi indispensable……………………………………………………………………………………NC

Commentaires

L’IPVCI est suggérée par la formulation de la question. En fait, une IPVCI est ici très discutable.

Pour mémoire, indications indiscutées de l’IPVCI

– TVP proximale aiguë et contre-indication (définitive ou temporaire) au traitement anticoagulant

– embolie pulmonaire ou récidive d’embolie pulmonaire documentée en dépit d’un traitement

anticoagulant bien conduit d’une TVP

– Extension documentée du thrombus veineux pendant un traitement anticoagulant bien adapté

– Si thrombose d’une veine profonde drainée par la VCI

après embolectomie chirurgicale

en cas de coeur pulmonaire chronique post-embolique

8. Si l’évolution est favorable, quel traitement proposez-vous à moyen terme et sur quels examens en surveillez-vous l’efficacité? (10)

• Traitement anticoagulant oral (antivitamines K), en choisissant un anticoagulant ayant une demi-vie

longue prescrit en monoprise quotidienne………………………………………………………………………………..2

Exemple : PREVISCAN (fluindione) 1 cp/j, en relai précoce (avant le 7e jour), mais avec une période de

chevauchement héparine-AVK pendant 4 à 6jours…………………………………………………………………….2

La posologie de l’AVK sera adaptée aux bilans d’hémostase (taux de prothrombine et INR) initialement

plu ri hebdomadaires (relais Héparine – AVK), puis mensuels. …………………………………………………………2

L’objectif est de maintenir l’INR (international normalized ratio) entre 2 et 3 pour une durée d’au moins 6

mois. ………………………………………………………………………………………………………………………………..2

Une contention veineuse efficace est par ailleurs indispensable sur le membre inférieur gauche. ………….2

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