Dossier n°33 Corrigé de Rhumatologie sur Lésions osseuses multiples chez un homme de 52 ans

Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

=> 📃 Le Dossier 📃

Mr D., âgé de 52 ans, vous consulte pour une douleur de la fesse droite qui a débuté il y a deux mois. Les douleurs sont permanentes mais s’intensifient la nuit et le réveillent régulièrement vers trois heures du matin. Le patient a d’abord utilisé du paracétamol Doliprane® pour se soulager, avec une efficacité partielle au début, puis, comme ça ne suffisait plus, il a essayé le dextropropoxyphène et paracétamol Diantalvic®, sans plus de succès. Actuellement, il souffre tellement qu’il ne quitte presque plus son lit. II a arrété de travailler depuis trois semaines. Depuis quinze jours les douleurs se sont étendues à l’aine ainsi que dans toute la cuisse droite. Dans ces antécédents, vous retrouvez une hypertension artérielle et un anévrysme de l’aorte abdominale qui a été opéré il y a trois mois. Le patient a consulté le chirurgien il y a un mois qui l’a rassuré en lui disant que sa douleur n’était pas liée à la pose de sa prothèse aortique.

Mode de vie : marié, comptable en entreprise, tabagisme chronique à 45 PA.

Examen clinique

– T° : 37,4°C ; TA :13/9 cm Hg.

– Perte de 5 kg en deux mois. Perte d’appétit.

– Douleur élective exquise à la palpation de l’ischion droit.

– Pas de raideur rachidienne, absence de sonnette, pas de signe de Lasègue.

– Mobilisation de la hanche douloureuse mais non limitée.

-Auscultation pulmonaire :râles bronchiques dans le champ pulmonaire droit.

– Pas de souffle à l’auscultation cardiaque. Pouls périphériques perçus.

-Aires ganglionnaires libres. Thyroïde normale à la palpation..

=> ❓ Les Questions ❓

1) Dans ce contexte quel élément fondamental de l’examen clinique manque-t-il ?

2) Quel est votre bilan radiologique de première intention ?

Votre bilan vous permet de mettre en évidence une image lytique au sein de l’ischion droit ainsi qu’une lyse moins importante de la branche ilio-pubienne droite.

3) Quels diagnostics pouvez-vous évoquer ?

4) Quel est votre bilan biologique ?

5) Par quels examens d’imagerie (hors radiographies standard) devez-vous compléter votre bilan ?

6) Quel geste peut s’avérer nécessaire à visée diagnostique ?

7) Quels types de néoplasies doit-on rechercher en priorité devant des lésion osseuses secondaires ?.

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=> ✅ La Correction ✅

1) Dans ce contexte quel élément fondamental de l’examen clinique manque-t-il ? (10)

• Touch er rectal et examen de l a prostate ………………………………………„„,.„.,.„„,…..,.„„„„„„„„„„„,.10

2) Quel est votre bilan radiologique de première intention ? (16)

• Radiographies standard ………………………………………………………………………………………………………4

– bassin de face ………………………………………………………………………………………………………………….4

– hanche droite face et profil ………………………………………………………………………………………………….4

– thorax face et profil (patient tabagique) …………………………………………………………………………………..4

3) Gluels diagnostics pouvez-vous évoquer ? (16)

• Localisations osseuses secondaires d’un cancer viscéral ostéophile …………………………………………….4

• Lymphome osseux…………………………………………………………………………………………………………….4

• Myélome multiple ………………………………………………………………………………………………………………4

• Localisation septique osseuse (ostéite septique) en postopératoire à point de départ prothétique………4

• Ostéite tuberculeuse ……………………………………………………………………………………………………….NC

4) Quel est votre bilan biologique ? (18)

Dossiers de rhumatologie

• Bilan inflammatoire……………………………………………………………………………………………………………..1

– NFS, VS, EPP, CRP, ferritinémie (1/2 point par item)……………………………………..,..„.„„„„.„.„„„„..2,5

• Protéinurie des 24 heures …………………………………………………………………………………………………..1

– i mmuno-électrophorèse des protéines sériques et urinaires………………………………………..,.„.„„„„„,.1

– ionogramme sanguin, urée, créatinine (1/2 point par item) ………………………………„..,.„„„,…..„„„„..1,5

– calcium (1) et phosphore (1) sanguin (1) et urinaire (1) durant trois jours consécutifs (1) …………………….5

– phosphatases alcalines ………………………………………………………………………………………………………1

– LDH . ………………………………………………………………………………………………………………………………1

• Bactériologie : …………………………………………………………………………………………………………………..1

– hémocultures systématiques (au moins trois)…………………………………„„,.„.,..„,….„..„„„„„„„„„„„..2

– ECBU …………………………………………………………………………………………………………………………….1

– ECBC si toux grasse………………………………………………………………………………………………………..NC

– I DR à la tuberculine………………………………………………………………………………………………………….NC

• Marqueurs tumoraux inutiles dans ce contexte car trop chers et trop peu rentables (sauf PSA à distance

du toucher rectal)…………………………………………………………………………………………………………….NC

5) Par quels examens d’imagerie (hors radiographies standard) devez-vous compléter votre

bilan ? (16)

• TDM pelvien avec fenêtres osseuses et étude approfondie des deux lésions visibles sur tes

radiographies standards………………………………………………………………………………………………………6

• Scintigraphie osseuse au Technetium 99 marqué ; squelette corps entier ………………………….„..,..„….6

• Échographie abdominale et pelvienne (si doute sur pathologie prostatique au TR) …………………………,.4

• TDM thoracique au moindre doute de lésion pulmonaire à la radio de thorax ……………………..,.„„„„„,NC

I!I 6) Quel geste peut s’avérer nécessaire à visée diagnostique ? (10)

• Ponction biopsique de la lésion ilio-pubienne sous contrôle scanner……………………………….,.„:…„„„,5

• Analyse anatomopathologique des prélèvements et étude bactériologique au direct (avec coloration de

Ziehl) et mise en culture sur milieux usuels et sur milieu de Lowenstein (0 si oubli) ……………………………5

7) Quels types de néoplasies doit-on rechercher en priorité devant des lésion osseuses

secondaires ? (14)

• Les cancers qui peuvent être traités de manière efficace par chimiothérapie : ………………………………….2

– prostate ………………………………………………………………………………………………………………………….2

– sein (chez la femme) ………………………………………………………………………………………………………….2

-ovaire (chez la femme)………………………………………………………………………………………………………..2

-thyroïde ………………………………………………………………………………………………………………………….2

– l ymphome . . ……………………………………………………………………………………………………………………..1

– testicule ………………………………………………………………………………………………………………………….2

– rein (chimiothérapie efficace dans 20 % des cas)………………………………………………………………………1

– poumon : cancer à rechercher même si l’intérêt thérapeutique au stade des métastases osseuses est

très limité………………………………………………………………………………………………………………………NC.

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