Dossier n°42 Corrigé de Cardiologie sur une douleurs thoraciques d’effort rétrosternale

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Quelle anomalie montre l’ ECG ?Est-elle ancienne ou récente? Justifiez vos arguments. (15)

• Une séquelle de nécrose inférieure……………………………………………………………………………………….3

• Devant l’existence d’une onde O dans les dérivations D2, D3, Vf………………………………………………….3

• Cette séquelle semble ancienne …………………………………………………………………………………………..3

• Puisque le segment ST est isoélectrique ………………………………………………………………………………..3

• Et surtout que les ondes T se sont repositivées dans ces dérivations. (en général pas avant le 8ejour) . . . 3

2. Quelle atteinte anatomique est la plus vraisemblablement responsable de cette anomalie? (15)

• C’est l’occlusion de l’artère coronaire droite qui est le plus souvent responsable des infarctus inférieurs ………. (15)

3. Quel est l’examen complémentaire non invasif le plus simple pour confirmer l’insuffisance coronarienne et préjuger de l’état coronarien ? (15)

• ECG d’effort ……………………………………………………………………………………………………………………15

• En dehors de tout traitement, dont la positivité électrique et/ou clinique confirme l’existence d’une

insuffisance coronarienne et permet de juger de sa sévérité (niveau de travail entraînant la positivité,

i mportance et étendue de la positivité).

4. Si cet examen complémentaire est largement positif, la coronarographie est-elle souhaitable d’emblée ? Justifier votre choix ? (20)

• Oui. ………………………………………………………………………………………………………………………………..4

• II s’agit d’un homme jeune ……………………………………………………………………………………………………4

• Ayant présenté un I DM récent………………………………………………………………………………………………4

• Avec persistance d’une ischémie résiduelle …………………………………………………………………………….4

• La coronarographie permettra de faire le bilan des lésions coronaires et de l’importance de la séquelle

ventriculographique afin de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée (traitement médical ou

revascularisation par angioplastie ou pontage)……………………………………………………………………………4

5. Quels conseils hygiéno-diététiques donnez-vous à ce malade ? Quels médicaments (classe

thérapeutique) devront être prescrits mis à part l’éventuel traitement anticoagulant? (20)

• Arrêt impératif du tabac. (oubli = 0) …………………………………………………………………………………………2

• Au mieux après un avis diététique, un régime hypocalorique……………………………………………………….2

• Équilibré ………………………………………………………………………………………………………………………….2

• Dans les différents nutriments (la restriction sur les graisses dépendra du bilan lipidique) ………………… NC

• Une activité physique régulière mais modérée………………………………………………………………………….2

Au point de vue thérapeutique

– un bêtabloquant bénéfique en terme de réduction de mortalité dans le post-infarctus mais aussi un

excellent antiangineux tout particulièrement à l’effort (ce traitement est aussi antihypertenseur mais on ne

peut affirmer que ce patient soit hypertendu sur un seul chiffre tensionnel anormalement élevé) ………….. 4

– un antiagrégant plaquettaire (Aspirine) (oubli = 0)……………………………………………………………………..2

– un nitré d’action rapide sublinguale en cas de crise angineuse…………………………………………………….2

– discuter l’introduction d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine II (Captopril)…………. 2

– les statines sont largement indiquées dès que le cholestérol est élevé …………………………………………2

6. Sur quels critères jugerez-vous et coterez-vous l’efficacité de la thérapeutique utilisée? (15)

• Cliniquement par la disparition des crises angineuses ou tout au moins par la baisse de leur fréquence et

l’élévation du seuil de déclenchement (oubli = 0)………………………………………………………………………..5

• La négativation ou la nette amélioration de l’épreuve d’effort ……………………………………………………….2

• Et au mieux de la scintigraphie au thallium couplée à une épreuve d’effort ……………………………………… 2

• Parallèlement, on évaluera le poids (2), la cholestérolémie (2), la tension artérielle (2).

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