Dossier n°32 Corrigé de Cardiologie sur Une phlébite post-opératoire

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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1. Détaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous ? (20)

• INTERROGATOIRE

– antécédents de phlébite/EP, facteurs de risque, médicaments………………………………………………… NC

– mobilisation : au lit, au fauteuil, ou déjà levé …………………………………………………………..„.„…………NC

• SIGNES FONCTIONNELS

– douleur ………………………………………………………………………………………………………………………..NC

– siège ……………………………………………………………………………………………………………………………..1

– irradiations …………………………………………………………………………………………………………………….NC

– uni- ou bilatérale ……………………………………………………………………………………………………………….1

– impotence du membre inférieur……………………………………………………………………………………………1

• EXAMEN PHYSIQUE

– examen bilatéral comparatif………………………………………………………………………………………………….1

– examen neurologique du membre inférieur (réflexes, motricité, sensibilité) ……………………………………1

– recherche du diagnostic positif

• INSPECTION

– aspect du membre inférieur

– couleur …………………………………………………………………………………………………………………………..1

– oedème …………………………………………………………………………………………………………………………..1

– grosses veines superficielles dilatées ou au contraire aplaties……………………………………………………..1

• PALPATION

– pouls artériels périphériques ……………………………………………………………………………………………….1

-chaleur ou froideur du membre inférieur……………………………………………………..„„,…..„„„„……„„„,1

– signes de pancarte : pouls et TA (et température citée dans l’énoncé)………………………………………….. 1

– signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion du pied)……………………………………………………..1

– diminution du ballottement du mollet……………………………………………………………………………………..1

– mesure du périmètre du mollet …………………………………………………………………………………………….1

• AUSCULTATION des artères périphériques…………………………………………………………………………….1

• RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE . . ………………………………………………..„……..„„„„…NC

– recherche de néoplasies . . . ……………………………………………………………………………………………….NC

– auscultation cardio-pulmonaire …………………………………………………………………………………………….1

– aires ganglionnaires …………………………………………………………………………………………………………..1

– toucher rectal …………………………………………………………………………………………………………………..1

– palpation abdominale ………………………………………………………………………………………………………NC

• DIAGNOSTIC DE GRAVITE

– recherche de signes d’embolie pulmonaire . ………………………………………………………„.„……„„„„…..1

– extension aux veines sus-jacentes, voire controlatérales…………………………………………………….,…….1

2 Le membre inférieur droit du patient est gonflé dans sa totalité, cyanosé et froid. Les pouls

artériels sont abolis et le patient a du mal à relever ses orteils. Quel est votre diagnostic ? (15)

• Thrombophlébite bleue ou phlegmatia caerulea……………………………………………………………„……_..1 p

• Droite ……………………………………………………………………………………………………………………………..5

3. Quelle en est la cause ? (10)

• Grosse veine thrombosée……………………………………………………………………………………………………2

• A la partie proximale du réseau veineux profond du membre inférieur droit …………………………………….. 2

• Bloquant la circulation veineuse de retour……………………………………………………………„………..„„,….2

• Compression artérielle par la grosse veine thrombosée………………………………………………………………2

• Rôle du spasme artériel reflèxe……………………………………………………………………………………………..2

4. Quel sera votre traitement? (15)

• Traitement chirurgical : thrombectomie……………………………………………………………………………………5

• En extrême urgence…………………………………………………………………………………………………………..5

• Analyse bactériologique et anatomo-pathologique du caillot ……………………………………………………….1

• Anticoagulation . . ……………………………………………………………………………………………………………….1

• Hypocoagulante pour obtenir un TCA de 2 à 3 fois le témoin ……………………………………………………….1

• Héparine………………………………………………………………………………………………………………………….1

• Parentérale IV continue à la SE …………………………………………………………………………………………..NC

• SURVEILLANCE (oubli = 0) …………………………………………………………………………………………………1

N B : Thrombolyse IV formellement contre-indiquée par la chirurgie orthopédique récente. Et l’héparine

ne pouvant pas à elle seule juguler rapidement ces manifestations ischémiques sévères

5. Grâce à votre traitement, le patient guérit et récupère parfaitement. Si le patient avait été traité par HBPM à titre préventif en raison d’un alitement prolongé préopératoire, quelle cause

particulière de thrombose veineuse devriez-vous suspecteV? Comment la confimneriez-vous ? (15)

• Thrombopénie immuno-allergique…………………………………………………………………………………………5

• Induite par les HBPM . . ………………………………………………………………………………………………………..3

• Confirmation

• Par une NFSplaquettes montrant une thrombopénie…………………………………………………………………2

• Et par le dosage sérique des Anticorps circulants anti-plaquettes HBPM-dépendants………………………. 5

Commentaire : la thrompobénie induite par les HBPM est rare, mais elle existe …………………………..NC

6. Quel est le risque particulier de cet éventuel diagnostic ? (10)

• Thromboses artérielles (80 % des cas; veineuses dans 20 % des cas) …………………………………………10

• Touchant fréquemment les grosses artères, et parfois même l’aorte …………………………………………… NC

N B : Autre risque: CIVD.

7. Que devez-vous absolument faire sur le plan thérapeutique en ce cas ? (15)

• Arrêt des HBPM (oubli = 0) …………………………………………………………………………………………………..3

• Définitif ……………………………………………………………………………………………………………………………1

• Et immédiat ………………………………………………………………………………………………………………………1

• Et de l’héparine car allergies croisées fréquentes……………………………………………………………………NC

• Carte d’intolérance à l’HBPM utilisée ………………………………………………………………………………………1

• Relais par AVK d’action rapide ………………………………………………………………………………………………3

• En absence de contre-indication (sinon = 0) ………………………………………………………………………….NC

• Par exemple : Sintrom®……………………………………………………………………………………………………….1

• En attendant la pleine efficacité du traitement anticoagulant oral (3 à 5 jours) ………………………………… NC

– Hirudine recombinante (Refludan®) ou héparinoïde de synthèse (Orgaran@) ou analogue de

prostacycline (Iloprost®) . ……………………………………………………………………………………………………….3

• SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique…………………………………………………………………..2

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