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Dossier n°27 Corrigé de Cardiologie sur Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°27 Corrigé de Cardiologie sur Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans


=> Le Dossier :

Madame A.S, 60 ans ménopausée depuis quinze ans, hypercholestérolémique (3 g/I) et hypertendue depuis dix ans (TA : 160/90 mmHg traitée par Adalate®), consulte aux urgences en raison de douleurs thoraciques aigues ayant duré quelques minutes et ayant cessé spontanément.


=> Les Questions :

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2. Détaillez votre examen clinique.

3. La douleur à débuté brutalement au repos, rétrosternale en barre, intense, sans irradiation particulière: a cessé spontanément après cinq minutes. L’examen clinique a éliminé les causes pariétales d’algies thoraciques. Quels examens complémentaires allez-vous réaliser en urgence?

4. Voici les résultats des examens complémentaires : Pa02 : 88 mmHg ; PaC02 : 41 mmHg ; pH : 7,39; HC03- : 25 mmol/I ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de profil : normale I nterprétez l’iconographie n°1 .

5. La patiente refuse l’hospitalisation et sort contre avis médical.Elle revient une dizaine de jours plus tard en raison de récidives douloureuses rétrosternales durant quelques minutes, sans lien avec l’effort et cédant spontanément. I nterprétez l’iconographie n°2.

6. L’échocardiographie est normale. Sur quels critères allez-vous prescrire une coronarographie ?

7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de nouveaux épisodes douloureux, pourriez-vous prescrire d’autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?


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Douleurs thoraciques chez une femme de 60 ans

=> La Correction :

1. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? (15)

• Causes CARDIAQUES……………………………………………………………………………………………………..NC

– angor ……………………………………………………………………………………………………………………………..2

– infarctus du myocarde ……………………………………………………………………………………………………..NC

– péricardite aiguë ……………………………………………………………………………………………………………….2

• Causes PLEURO-PULMONAIRES ……………………………………………………………………………………..NC

– broncho-pneumopathies infectieuses aigues………………………………………………………………………….1

– embolie pulmonaire …………………………………………………………………………………………………………..2

– pneumothorax………………………………………………………………………………………………………………….1

– pleurésie…………………………………………………………………………………………………………………………1

• Causes MEDIASTINALES . . . . . . ……………………………………………………………………………………………NC

– dissection aortique ……………………………………………………………………………………………………………2

– reflux gastro-cesophagien …………………………………………………………………………………………………..1

– spasmes cesophagiens : ……………………………………………………………………………………………………..1

– pathologies rachidiennes (spondylodiscites, fractures)……………………………………………………………NC

• Causes DIGESTIVES irradiant au thorax ……………………………………………………………………………….NC

– pancréatite aiguë ………………………………………………………………………………………………………………1

– ulcère gastro-duodénal ………………………………………………………………………………………………………1

– colique hépatique ou cholecystite aiguë………………………………………………………………………………NC

• Causes PARIETALES………………………………………………………………………………………………………NC

– douleurs costales (tumeurs malignes…) ………………………………………………………………………………NC

– névralgies intercostales ……………………………………………………………………………………………………NC

– syndrome de Tietze . . . . …………………………………………………………………………………………………….NC

-douleurs radiculaires (tumeurs vertébrales…)………………………………………………………………………..NC

• Causes psychogènes………………………………………………………………………………………………………NC

– douleurs neurotoniques…………………………………………………………………………………………………..NC

2 Détaillez votre examen clinique. (17)

• INTERROGATOIRE …………………………………………………………………………………………………………NC

-ATCD familiaux de maladies cardio-vasculaires ………………………………………………………………………NC

– ATCD personnels : facteurs de risques cardio-vasculaires, valvulopathies, douleurs thoraciques ……..NC

• SIGNES FONCTIONNELS…………………………………………………………………………………………………NC

– circonstances déclenchantes ……………………………………………………………………………………………NC

– effort………………………………………………………………………………………………………………………………1

– repos (douleurs spontanées)…………………………………………………………………………………………….NC

– brutale ou progressive……………………………………………………………………………………………………..NC

– constrictive………………………………………………………………………………………………………………………1

– a type de pesanteur, de picotements, de brûlures, … …………………………………………………………….NC

– siège : rétrosternal ou thoracique antérieur ou latéro-thoracique ………………………………………………….1

– irradiations …………………………………………………………………………………………………………………….NC

– palpitations……………………………………………………………………………………………………………………NC

– lipothymies et syncopes…………………………………………………………………………………………………..NC

– signes pulmonaires : dyspnée – toux – expectorations ……………………………………………………………….1

– signes cesophagiens : pyrosis – syndrome postural …………………………………………………………………..1

• SIGNES PHYSIQUES ………………………………………………………………………………………………………NC

– INSPECTION …………………………………………………………………………………………………………………NC

– température …………………………………………………………………………………………………………………….1

– pouls et pression artérielle aux 2 bras puis couché et debout………………………………………………………1

– signes de choc (marbrures – sueurs – oligurie)………………………………………………………………………..NC

– signes d’insuffisance cardiaque droite (turgescence veineuse jugulaire, oligurie, cedèmes des membres

douloureux, pourriez-vous prescrire d’autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?

inférieurs) ………………………………………………………………………………………………………………………..1

-signes d’insuffisance cardiaque gauche (orthopnée, …) ……………………………………………………………1

• PALPATION / PERCUSSION …………………………………………………………………………………………….NC

– tension artérielle aux deux bras …………………………………………………………………………………………. NC

-signes d’insuffisance ventriculaire droite : signe de Harzer, hépatomégalie, reflux hépatojugulaire…… NC

– pouls artériels périphériques (et fréquence cardiaque) ………………………………………………………………1

– examen pulmonaire recherchant un épanchement pleural (liquidien ou gazeux) ou un syndrome de

condensation …………………………………………………………………………………………………………………..1

– signes de phlébite …………………………………………………………………………………………………………….1

– palpation abdominale …………………………………………………………………………………………………………1

– palpation pariétale recherchant un syndrome de Tietze, une douleur osseuse élective exquise …………1

• AUSCULTATION …………………………………………………………………………………………………………….NC

– Auscultation pulmonaire recherchant un syndrome pleural …………………………………………………………1

– Auscultation cardiaque recherchant un souffle de valvulopathie, une arythmie, un frottement péricardique,

un galop ………………………………………………………………………………………………………………………………….1

– Auscultation des artères périphériques ………………………………………………………………………………….1


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3. La douleur à débuté brutalement au repos, rétrostemale en barre, intense, sans irradiation particulière: a cessé spontanément après cinq minutes. L’examen clinique a é1iminé les causes pariétales d’a14es thoraciques. Quels examens coiiM~rnentaires allle>-vau réaiser en urgence ? (10)

• Groupe ABO Rhésus RAI…………………………………………………………………………………………………….1
• Hémostase: TP – TCA – fibrinogène . ………………………………………………………………………………………1
• NFSplaquettes………………………………………………………………………………………………………………….1
• VS………………………………………………………………………………………………………………………………….1
• Bilan hépatique (ASAT – ALAT – GGT – LDH – Bilirubine) …………………………………………………………..1
• CPK dont isoenzyme MB (zéro si oubli)…………………………………………………………………………………..1
• Ionogramme – glycémie – lipides – protides – créatinine – amylase . ………………………………………………..NC
• Gaz du sang artériel ……………………………………………………………………………………………………………1
• ECG 15 dérivations de repos ……………………………………………………………………………………………….2
– radiographie pulmonaire : face debout et profil…………………………………………………………………………1
– échocardiographie (en urgence uniquement si point d’appel) …………………………………………………..NC
• Si autres examens que ceux cités plus haut : – 5 points par item …………………………………………………NC
4. Voici les résultats des examens complémentaires : pa02 : 88 mitnHg ; PaC02 : 41 rrmHg ; pH 7,39; HC03- : 25 rwrokl ; CPK dont la fraction MB normales, radiographie thoracique de face et de profil: normale. Interprétez l’iconographie n°1. (10)
• ECG normal…………………………………………………………………………………………………………………….10

5. La patiente refuse l’hospitalisation et sort contre avis rnédical.Elle revient une dizaine de jours plus tard en raison de récidives douloureuses rétrosternales durant quelques minutes, sans lien avec l’effort et cédant spontanément. Interprétez l’iconographie n°2 (15)
• ECG montrant des troubles de la repolarisation (ondes T négatives) ……………………………………………..5
• Diffus………………………………………………………………………………………………………………………………5
• Conclusion : trouble de la repolarisation non-spécifique. Une ischémie (les troubles de la repolarisation
auraient été plutôt systématisés avec des images en miroir) reste néanmoins possible ……………………….. 5
6. L’échocardiographie est normale. Sur quels critères allez-vous prescrire une
coronarographie’? (13)
• Facteurs de risque cardio-vasculaires : …………………………………………………………………………………NC
• Post-ménopause ………………………………………………………………………………………………………………2
• HTA………………………………………………………………………………………………………………………………..2
• Hypercholestérolémie ………………………………………………………………………………………………………..2
• Syndrome douloureux thoracique évocateur d’angor ………………………………………………………………..2
• ECG modifié……………………………………………………………………………………………………………………..3
• Donc il s’agit d’un angor instable ……………………………………………………………………………………………2
7. En admettant que la coronarographie soit normale et que la patiente se plaigne de
nouveaux épisodes douloureux, pourriez-vous prescrire d’autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? (20)
• Oui …………………………………………………………………………………………………………………………………3
• TOGD (troubles moteurs cesophagiens)………………………………………………………………………………….4
• PHmétrie/24 heures …………………………………………………………………………………………………………..3
• Manométrie oesophagienne couplée ……………………………………………………………………………………..2
• Echographie abdominale (lithiase biliaire, pancréatite)………………………………………………………………..4
• FOGD (ulcère) …………………………………………………………………………………………………………………..2
• Amylasémie et lipasémie . . ……………………………………………………………………………………………………1
• Grill costal (syndrome de Tietze) ……………………………………………………………………………………………1


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