Dossier n°31 Corrigé de Rhumatologie sur douleurs osseuses et diarrhée
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Mme O.M., vous consulte car elle présente des douleurs des deux hanches. Elle n’a aucun antécédent particulier et ne suit aucun traitement. Ces douleurs sont apparues depuis deux mois et s’aggravent progressivement. Elles sont permanentes mais prédominent dans la journée et à la station debout.
Examen clinique
-Asthénie, pâleur.
– Difficultés à la marche. La patiente doit s’aider avec les mains pour passer de la position assise à la position debout.
– La palpation des fémurs et des os du bassin est douloureuse.
– Par ailleurs, la patiente présente des cheveux et des ongles cassants, ainsi que des diarrhées fréquentes depuis plus d’un an.
Les radiographies réalisées sont évocatrices d’ostéomalacie..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quels sont les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique évocateurs d’ostéomalacie ?
2) Quels sont les signes radiologiques en faveur d’ostéomalacie ?
3) Quelles étiologies devez-vous rechercher ?
4) Quels examens demandez-vous en dehors du bilan radiologique déjà effectué ?
5) Quel traitement instituez-vous ?.
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1) Gluels sont les éléments de l’interrogatoire et de l’examen clinique évocateurs
d’ostéomalacie ? (20)
• Anamnèse :……………………………………………………………………………………………………………………NC
– douleurs osseuses mécaniques …………………………………………………………………………………………..3
– a99ravation progressive ……………………………………………………………………………………………………..2
-contexte de diarrhées fréquentes, devant faire évoquer une malabsorption intestinale…………………….4
• Clinique :……………………………………………………………………………………………………………………….NC
– impotence fonctionnelle …………………………………………………………………………………………………….2
– syndrome de dénutrition : altération de l’état général, trouble des phanères, pâleur …………………………4
– douleur à la palpation des os longs………………………………………………………………………………………..3
-signe du tabouret faisant évoquer une pseudo-myopathie…………………………………………………………2
2) duels sont les signes radiologiques en faveur d’ostéomalacie ? (20)
• Déminéralisation osseuse diffuse ………………………………………………………………………………………….3
• Images floues, sales …………………………………………………………………………………………………………..3
• Stries de Looser-Milkman (images linéaires transparentes perpendiculaires à la corticale osseuse ……….4
• Déformations osseuses dans les formes historiques : ………………………………………………………………..2
– bassin : protrusion acétabulaire, coxa vara, bassin en forme de coeur de carte à jouer………………………..3
–
cYPhoscoliose et déformation thoracique ……………………………………………………………………………….2
• Tassements vertébraux et aspect de vertèbres en poisson (biconcaves) ……………………………………….3
3) Quelles étiologies devez-vous rechercher ? (20)
Hypovitaminose D (ostéomalacie carentielle) ……………………………………………………………………………4
– carences d’apport ……………………………………………………………………………………………………………..2
– malabsorption (causes intestinales, biliaires et pancréatiques) plus probable dans le cas présent ………..4
– insuffisance hépatocelluaire chronique et défaut de 25 hydroxylation hépatique …………………………….2
– défaut de 1 alpha hydroxylation rénale dans l’insuffisance rénale chronique …………………………………..2
•
I-iYPoPhosphorémie . ………………………………………………………………………………………………………….2
– diabète phosphaté isolé……………………………………………………………………………………………………..2
– syndrome de Fanconi par tubulopathie proximale . ……………………………………………………………………2
• Cause iatrogène : hors de cause dans le cas présent ………………………………………………………………NC
~ 4) Quels examens demandez-vous en dehors du bilan radiologique déjà effectué ? (20)
j
• Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire trois jours de suite (à la recherche d’hypocalciurie et
d’hypophosphorémie) ………………………………………………………………………………………………………..3
• Dosage de la vitamine 250H D3 qui est effondrée …………………………………………………………………….3
• Recherche de stigmates biologiques de malabsorption intestinale :………………………………………………1
– NFS, EPP . ………………………………………………………………………………………………………………………1
-fer sérique, ferritine, folates, vitamine B12………………………………………………………………………………1
– albumine …………………………………………………………………………………………………………………………1
-TP, dosage des facteurs vitamine K dépendants (II, VII, IX, X, Protéine C, S…)………………………………..2
– recherche de stéatorrhée, test au D-xylose . ……………………………………………………………………………2
-fibroscopie oeso-gastro-duodénale et biopsie jéjunale (recherche maladie de Whipple, maladie
coeliaque) ……………………………………………………………………………………………………………………….2
-ASP debout de face à la recherche de calcifications pancréatiques témoignant d’une pancréatite
chronique ……………………………………………………………………………………………………………………….1
– bilan hépatocellulaire et recherche de cholestase …………………………………………………………………….1
• Recherche néphropathie sous-jacente :ionogramme sanguin, urée, créatininémie………………………….2
5) Quel traitement instituez-vous ? (20)
• Traitement symptomatique…………………………………………………………………………………………………..2
– repos ……………………………………………………………………………………………………………………………..2
-antalgiques ……………………………………………………………………………………………………………………..2
-apport médicamenteux de calcium et de vitamine D…………………………………………………………………..2
– par exemple : Orocal® D3, 2 cp par jour pendant au moins un an ………………………………………………..NC
– régime riche en calcium, ensoleillement …………………………………………………………………………………2
-traitement des éventuelles carences associées (fer, folates, vitamine B12…)………………………………….2
• Traitement étiologique si une étiologie est retrouvée (régime sans gluten par exemple)…………………….2
• Surveillance : ……………………………………………………………………………………………………………………2
-clinique : douleurs, pseudomyopathie, diarrhée ………………………………………………………………………2
– biologique : calcium sanguin et urinaire tous les 15 jours pendant 1 à 2 mois puis tous les mois…………..2
– radiographie : normalisation en quelques mois sous traitement …………………………………………………NC.
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