Dossier n°30 Corrigé de Rhumatologie sur Traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Mme L.D., 65 ans, est traitée depuis 3 ans pour une polyarthrite rhumatoïde. Deux traitements de fond ont successivement été mis en aeuvre – Allochrysine© (sels d’or) à la dose de 50 mg/semaine par voie I M, arrêté pour inefficacité après 8 injections. – Trolovol® (D-Pénicillamine) à la dose de 1 puis 2 puis 3 cp/j. Le Trolovol~, efficace, a été arrêté au bout de 2 ans devant l’apparition de facteurs antinucléaires positifs au 1/60.
Malgré un traitement symptomatique par Aspirines 3 g/j et kétoprofène Profénid® 50 mg 2 gél/j, l a patiente est hospitalisée pour une poussée polyarticulaire sévère touchant les chevilles, les genoux, les poignets et l es MCP des deux mains avec impotence fonctionnelle majeure.
Biologiquement, l a VS est à 55 mm à la 1 re heure, Hb = 9,2 g/dl..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Critiquez les conditions d’arrét des traitements de fond précédents.
2) Quels sont les effets secondaires que l’on doit rechercher lors d’un traitement par Trolovol~?
3) Que pensez-vous du traitement symptomatique actuel ?
4) Quel traitement symptomatique proposez-vous dans l’immédiat ?
Vous décidez d’introduire un traitement de fond par méthotrexate, Novatrex~.
5) Quelles en sont les modalités de prescription et de surveillance ? Quel est le délai d’apparition d’efficacité ? En cas d’inefficacité, quelle sera votre attitude ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Critiquez les conditions d’arrét des traitements de fond précédents. (20)
I!I
• L’efficacité de l’Allochrysine, ne peut être évaluée qu’après au moins 3 mois de traitement. Le traitement
a donc été arrêté trop tôt ……………………………………………………………………………………………………10
• La D-pénicillamine (Trolovol®), est connue pour générer des lupus induits. Mais le taux de facteurs
antinucléaires (FAN) à1/60 est non significatif………………………………………….„..,….„„,…..„„„…,……..5
L • Par ailleurs les FAN peuvent être positifs à des taux faibles dans 20 % des polyarthrites rhumatoïdes …………5
2) Quels sont les effets secondaires que l’on doit rechercher lors d’un traitement par
Trolovol® ? (20)
• Toxicité rénale : protéinurie, syndrome néphrotique ………………………………………………….,..,…„„…….5
• Toxicité cutanée………………………………………………………………………………………………………………..3
• Thrombopénie, leuconeutropénie ………………………………………………………………………………………..3
• Manifestations auto-immunes : ……………………………………………………………………………………………..3
– lupus induit, myasthénie, pemphigus vulgaire …………………………………………………………………………3
• Bronchiolite oblitérante……………………………………………………………………………………………………….2
• Agueusie…………………………………………………………………………………………………………………………1
3) Que pensez-vous du traitement symptomatique actuel ? (20)
• Association de deux anti-inflammatoires non stéroïdiens contre-indiquée en raison de la toxicité rénale et
digestive………………………………………………………………………………………………………………………..10
• Profenid® i nsuffisant à la dose de deux cp par jour………………………………………..„.,…..„„„„..„„……..5
• II faut utiliser un AINS à demi-vie longue (Apranax®, par exemple) afin de couvrir la nuit………………………5
4) Quel traitement symptomatique proposez-vous dans l’immédiat ? (20)
• Traitement symptomatique d’une poussée de polyarthrite rhumatoïde touchant plusieurs articulations
• Flash de corticoïdes (Solumédrol®), 500 mg/j IVL, trois jours de suite après bandelette urinaire, ECG, et
bilan sanguin (ionogramme sanguin, NFS, VS) …………………………………………………………………………6
• Hospitalisation durant la durée des flash……………………………………………,..„„„.,..„„„„……,……………3
• Repos au lit ………………………………………………………………………………………………………………………3
• Antalgiques de classe I ou II ………………………………………………………………………………………………….3
• Confection d’orthèses des poignets pour éviter les déformations articulaires ………………………………….3
• Rééducation, ergothérapie ………………………………………………………………………………………………….2
• Surveillance (= 0 si oubli) …………………………………………………………………………………………………..NC
5) Quelles en sont les modalités de prescription et de surveillance ? Quel est le délai
d’apparition d’efficacité ? En cas d’inefficacité, quelle sera votre attitude ? (20)
• Prescription
– Méthotrexate, 7,5 à 20 mg/semaine per os ……………………………………………………………………………..5
• Surveillance
-clinique : nombre de synovites (1/2), réveils nocturnes (1/2), durée du dérouillage matinal (1/2),
fréquence et intensité des poussées (1/2), consommation d’AINS et d’antalgiques (1/2), dyspnée, toux
(1/2), éruption cutanée, ulcérations buccales (NC)…………………………………………….,..,..„..„„„…„„…3
-biologique : créatininémie (1/2), transaminases (1/2), yGT (1/2), NFS (1/2), VS (NC)…………………………2
• Délai d’efficacité : 4 semaines ……………………………………………………………………………………………….5
• En cas d’inefficacité, choisir un nouveau traitement de fond ou réintroduire l’Allochrysine~ou l e Trolovol®
qui ont été arrêtés à tort ………………………………………………………………………………………………………3
• Si persistance d’une atteinte articulaire isolée malgré le traitement de fond, prévoir infiltrations locales,
voire synoviorthèses . …………………………………………………………………………………………………………2.
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