Dossier n°28 Corrigé de Rhumatologie sur un Crise aiguë
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Le 2 janvier, M. L., 62 ans, consulte aux urgences pour une nouvelle crise douloureuse de la cheville droite, évoluant brutalement depuis 3 heures du matin. Comme les fois précédentes (c’est le troisième épisode), ces douleurs avaient été précédées de céphalées, d’épigastralgies et d’une gêne sourde de la cheville. Actuellement, la douleur est extréme, à type de brûlure, permanente avec des paroxysmes et majorée par l’effleurement de la peau.
La station debout est impossible.
Examen clinique
– TA :17/9 cm Hg ; T° : 37°8 ; Poids : 94 kg ; Taille : 1 m 76.
-Cheville rouge, luisante.
– Dos du pied infiltré par un oedème dur et douloureux.
Antécédents
-Crise de colique néphrétique il y 2 ans.
– Plusieurs crises douloureuses des 2 gros orteils du même type, et d’ailleurs comme son frère et son oncle.
– Un infarctus du myocarde il y 2 ans.
– Une hypertension artérielle traitée par acébutolol Sectral® et furosémide Lasilix~.
– Une consommation de 2,5 litre de vin rouge/jour + des apéritifs.
-Adénome de prostate surveillé régulièrement.
-Apparition depuis 1 an de tuméfactions dures, indolores, sous-cutanées de 0,5 cm de diamètre, siégeant au niveau de l’olécrane droit et du tendon Achille droit..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel est votre diagnostic ?
2) Quels sont vos arguments ?
3) Par quel examen confirmez-vous votre diagnostic ? Que retrouvez-vous ?
4) Quelle enzyme transforme les purines apportées par l’alimentation en acide urique ?
5) Détaillez le reste de votre bilan paraclinique.
6) Quelles sont les étiologies de cette maladie ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quel est votre diagnostic ? (15)
• Crise aiguë……………………………………………………………………………………………………………………….4
-goutte…………………………………………………………………………………………………………………………….4
– cheville droite …………………………………………………………………………………………………………………..3
• Dans le cadre d’une goutte chronique ……………………………………………………………………………………4
2) Quels sont vos arguments ? (20)
• Terrain :…………………………………………………………………………………………………………………………NC
– homme de 60 ans ……………………………………………………………………………………………………………..2
– obésité .: …………………………………………………………………………………………………………………………1
-alcoolisme chronique…………………………………………………………………………………………………………1
-traitement par Lasilix° (hyperuricémiant) …………………………………………………………………………………1
• Antécédents : …………………………………………………………………………………………………………………..1
– hypertension artérielle ……………………………………………………………………………………………………….1
– antécédents familiaux de goutte …………………………………………………………………………………………..1
-antécédents de crises de coliques néphrétiques et de crises douloureuses du gros orteil ………………..2
• Anamnèse :……………………………………………………………………………………………………………………NC
– survenue de la crise 24 heures après un repas abondant et alcoolisé (réveillon du jour de l’an) …………..1
• Clinique :……………………………………………………………………………………………………………………….NC
– douleur brutale (1 ), à début nocturne (1) (horaire inflammatoire), avec prodromes (1)………………………..3
– fièvre ……………………………………………………………………………………………………………………………..1
– impotence fonctionnelle …………………………………………………………………………………………………….1
– inflammation locale :rougeur, oedème, hyperesthésie cutanée……………………………………………„,…,..3
– présence de tophi goutteux au coude droit et au tendon d’Achille droit…………………………………………1
3) Par quel examen confirmez-vous votre diagnostic ? Que retrouvez-vous ? (20)
• Ponction articulaire (1) de la cheville droite (1) avec analyse cyto-bactériologique (1 ), anatomo-
pathologique (1) et recherche de microcristaux (1)…………………………………………………….,.„„„„„„….5
• Mise en évidence de cristaux d’urate dans le liquide …………………………………………,……..,….,……„„…3
– pointus (1 ), extra et i ntra-leucocytaires (1)……………………………………………………………………………….2
– biréfringents en lumière polarisée …………………………………………………………………………………………2
– dissous par l’uricase et non par l’EDTA …………………………………………………………………………………..2
– stérile à la culture ………………………………………………………………………………………………………………3
• Cytologie : liquide inflammatoire (1) avec plus de 2 000 éléments/mm 3 (1) et plus de 50 % de
polynucléaires (1) ………………………………………………………………………………………………………:……..3
4) Quelle enzyme transforme les purines apportées par l’alimentation en acide urique ? (5)
• La xanthine oxydase…………………………………………………………………………………………………………..5
5) Détaillez le reste de votre bilan paraclinique. (20)
• Bilan biologique à visée diagnostique :…………………………………………………………………………………NC
– recherche d’un syndrome inflammatoire : ………………………………………………….„„„„„„„„„„„„„„,.1 /2
. NFS, VS, électrophorèse des protéines sériques ……………………………………………..,.,…….„„„„„.1 ,5
. radiographies standard des chevilles, des avant-pieds, des mains et des genoux………………………..2,5
• Bilan étiologique : ……………………………………………………………………………………………………………NC
-dosage de l’uricémie et de l’uraturie des 24 h……………………………………………………„„„„„„„„„„„„„1
– pH urinaire……………………………………………………………………………………………………………………….1
-calcium et phosphore sanguins et urinaires …………………………………………..,…,….„„„„„„„„„„„„„..,2
– ionogramme sanguin, urée, créatininémie . ……………………………………………„„..„.„„„„„„„„„„„„,.1,5
• Bilan du terrain : ………………………………………………………………………………………………………………NC
– bilan lipidique : cholestérol, triglycérides………………………………………………………………:………………..1
-glycémie à jeun…………………………………………………………………………………………………………………1
– ECG……………………………………………………………………………………………………………………………….1
-bilan hépato-cellulaire, TP, albumine…………………………………………………………………………………..1,5
– fond d’aeil ……………………………………………………………………………………………………………………..1 /2
– radiographie de thorax …………………………………………………………………………………………………….1 /2
• Bilan des complications de la goutte :……………………………………………………………………………………..1
-protéinurie des 24 heures, HLM, ECBU ………………………………………………………………….:………….1,5
– radiographies standard d’un abdomen sans préparation ………………………………………………,..„„„„„„,1
-échographie rénale et UIV (hors contre-indications) à distance…………………………………………………,…1
6) Quelles sont les étiologies de cette maladie ? (20)
• Goutte primitive : ……………………………………………………………………………………………………………….2
– idiopathique …………………………………………………………………………………………………………………….2
-familiale (déficit en HGPRT)………………………………………………………………………………………………….1
• Goutte secondaire : ……………………………………………………………………………………………………………2
– insuffisance rénale chronique………………………………………………………………………………………………2
– hémopathie maligne et lyse cellulaire …………………………………………………………………………………….2
– iatrogène (pyrazinamide, éthambutol, aspirine à faible dose, diurétique…)……………………………………..2
– hyperparathyroïdie ……………………………………………………………………………………………………………1
-trisomie 21 ………………………………………………………………………………………………………………………1
– hypothyroïdie……………………………………………………………………………………………….:…………………2
– intoxication alcoolique aiguë………………………………………………………………………………………………..3
-jeûne, effort…………………………………………………………………………………………………………………..NC.
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