Cours PDF résumé : Hémorragies Digestives Hautes
Préparation ECN & Résidanat
Tout saignement ayant pour origine l’appareil digestif haut : situé au dessus de l’angle de Treitz (angle duodéno-jéjunal) : œsophage, estomac, duodénum, voies biliaires et pancréatiques
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HDDH : 90% des HD
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Maladie ulcéreuse gastro-duodénale est la cause la + fréquente
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Endoscopie digestive haute = examen clé
Clinique :
HDDH extoriorisées :
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hématemèse (sang rouge, effort de vomissement)
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méléna (selles noirâtres et nauséabondes, sang digéré)
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réctorragie (sang rouge, hémorragie basse ou hémorragie haute massive)
HDDH non exteriorisées :
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anémie aigue avec choc hypovolémique (HDDH massive)
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anémie chronique ferriprive (microcytaire hypochrome) mise en évidence du sang dans les selles par le test de l’hémoculte
Critères de gravité :
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Terrain : âge avancé, pathologies associées, anticoagulants au long cours
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Cliniques : signes de choc
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Biologiques : Hb basse, l’Hte (ne baisse pas à la phase initiale) CIVD (chute : plaquettes, TP, fibrinémie avec augmentation PDF)
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Evolutifs : instabilité hémodynamique malgré réanimation, nécessité de transfusion continue, récidive de l’hémorragie
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Hémorragie de grande abondance : s. de choc + réanimation
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Hémorragie de moyenne abondance : absence de s. de choc mais perturbation biologiques nécessitant parfois une transfusion
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Hémorragie de petite abondance : pas de retentissement clinique ni biologique
Critères de transfusion :
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L’hématocrite doit être maintenue > 30 % pour le sujet âgé et > 20-25% chez le jeune sans tares associées
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Perfusion de culots globulaires plutôt que sang total (réservé aux hémorragies massives)
Explorations :
– FOGD si état stable et patient conscient
– artériographie cœlio-mésentérique : patient instable
Etiologies :
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Ulcère gastroduodénal
UGD +++ 50% des cas ; le plus souvent ulcère du bulbe duodénal, rarement gastrique
Classification endoscopique de FORREST :
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Stade 1 : saignement actif
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1a : en jet
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1b : en nappe
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Stade 2 : stigmates d’un saignement récent
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2a : vx visibles
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2b : caillots adhérents
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2c : taches pigmentées brunes
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Stade 3 : ulcère propre
Facteurs de récidives : âge avancé, taille de l’ulcère > 2cm, tares associées, hémorragies abondantes
TRT :
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endoscopique (1ère intention : sclérothérapie, clips…)
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chirurgical en cas d’échec ou hémorragie massive ou récidives
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Hypertension portale :
Cause : cirrhose du foie +++
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Rupture de varices œsophagiennes ou gastriques +++
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Gastropathies hypertensives
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Varices éctopiques
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Angiodysplasie gastrique « Watermelon stomach »
TRT :
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1ère intention : Drogues vasoactives : somatostatine (Octréotide) dérivés de la vasopressine
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Endoscopique : sclérose, ligature élastique, colles biologiques
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Tamponnement des varices œsophagiennes : sondes de Blackmore et Linton
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Instrumental : TIPS (shunt porto-systémique intrahépatique par voie trans jugale)
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Chirurgical : transsection œsophagienne ou dérivation porto-systémique
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Lésions aigues gastroduodénales :
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Prises de médicaments ou de substances gastro-toxiques
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Lésions de stress
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Syndrome de Mallory-Weiss
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Hémorragie secondaire à la déchirure de la jonction œsophagienne
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Hématémèse précédée par des vomissements violents
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Endoscopie : ulcérations longitudinales du cardia
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Arrêt spontané de l’hémorragie
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Œsophagite et ulcère de l’œsophage
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Tumeur oeso-gastro-duodénale
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Exulcération simplex de Dieulafoy :
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Anomalie vasculaire de la s/muqueuse gastrique
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Hémorragie abondante et récidivante
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Siège surtout au niveau de la grosse tubérosité
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TRT endoscopique en 1ère intention
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Angiodysplasies
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Rupture d’anévrysme abdominal
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Hémobile :
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Duodénoscopie : saignement de la papille
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artériographie sélective cœlio-mésentérique
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wirsungorragies : artériographie
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