Cours PDF Détaillé : Artériopathie Oblitérante de l’aorte & des membres inférieurs d’origine Athéromateuse
Préparation ECN & Résidanat
=> Athérome,Périmètre de marche, claudication, complications, Doppler artériel, Bilan artériel
Physiopath
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Athérome => Sténose > 50% => Ischémie, Hypoxie musculaire, Acidose lactique anaérobie => Dl effort puis repos => tble trophique cutané => gangrène
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Aggravation brutale :
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Fissuration/thrombose de plaqueQ
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EmbolieQ à partir de la plaque
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Anévrisme arterielQ
Diagnostic positif
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Examen clinique
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SF => Classification de Leriche et Fontaine :
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Stade 1 : Latence cliniqueQ, découverte par palpationQ/auscultationQ/doppler pratiqué à titre de bilan : abolition d’un ou plusieurs poulsQ
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Stade 2 : Claudication intermittenteQ [dl à type de crampeQ au mollet parfois + hautQ survenant à l’effortQ pour un même pdm, cédant rapidement à l’arrêt de l’effort, le + svt unilatéraleQ ?]
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Stade 2 faible : > 100 m ; Stade 2 fort : < 100m
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Stade 3 : dl de décubitusQ, nocturne, insomnianteQ, soulagée par la position jambes pendantes.
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Stade 4 : tbles trophiques cutQ, au max gangrèneQ
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Nouvelle classification :
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Ischémie d’effort ou intermittente (1+2) ; Ischémie de repos => permanente (3+4)
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Ischémie critique :
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douleur résistant aux antalgiques > 2 sem
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+ trble trophique
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+ pression systolique cheville < 50 mmHg (ou si diabétique, pression systolique orteil < 30 mmHg)
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IMPUISSANCE +++ vasculaire, érection instableQ
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A l’examen
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Palpation bilatérale et comparative, systématique de tous les pouls + souffle (schéma daté)
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Souffle au niveau du canal de Hunter : sténose de l’A.fémorale superficielleQ => dl au niv du molletQ (lésion + fqteQ)
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Un souffle artériel systolique peut traduire une sténoseQ, un anévrysme artérielQ. Il n’y en a pas en cas d’occlusion vasculaire ou d’écoulement normal laminaire
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NB : existence de pouls distaux = forte VPN +++
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Recherche trbles trophiques : peau froideQ, TRC, veines aplaties, RatchowQ, dermite ocre, ulcère type artériel, dystrophie unguéale, peau sèche et dépilée
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Mesure IPS Q (Chev/HumQ N=1.1Q) à l’aide d’un appareillage simpleQ I. d’effort < 0.9 et I. de repos < 0.5
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Examens complémentaires :
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Echo-doppler pulsé AMI : (bilan gravité et topoG +++ et suivi évolutif)
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DopplerQ : Accélération flux au niveau de la sténose et flux démodulé en aval
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Doppler pulsé : turbulence, accélération
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Echo : Plaque (calcifié, ulcéré), sténose, thrombus, oblitération, anévrisme, collat
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Artériographie (Seldinger) :
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Indication :
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bilan préop en vue d’une revascularisationQ
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lésion iliaque ou fem superficielle décelée au doppler
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Résultat : siège (prox/dist) ; étendue (diffus/local) ; suppléance ; qualité du lit d’aval ; dépistage lésions infracliniques homo/controlatérales
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Bilan
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Mesure pdm (tapis roulant) ou quantifiée par interrogatoire
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Mesure des TcPO² (N : 60-80mmHg, sensibilité à la déclivité)
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Dépistage des fdr de l’athérome : Tabac, TA, Atcd, glycémie, IMC, bilan lipidique
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Bilan du terrain : ECG, Doppler Vx du cou, créat, Doppler Ao et A.rénales, Thorax et examen ORL systématique (fumeur) et Recherche CI opératoire.
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F.favorisant : hypervisco sg : NFS-plaq : Vaquez, Waldenstöm, MMO, Thrombocytemie
Différentiel
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Claudication intermittente
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Canal lombaire étroit
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Compression médullaire lente : indolore
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Insuffisance veineuse
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Sciatalgie et arthrose
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Artériopathie non athéromateuse
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Mie de Buerger (thromboangéite oblitérante): Homme < 40 ansQ, rareQ, fumeurQ, lésion distale MSQ/MI, Raynaud, atteinte A + V = phlébiteQ, évolution par pousséeQ, diagnostic d’élimination (=> artério : pas d’athérosclérose, bilan lip Nl etc…)
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Infectieux : syphilis
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Congénitales : Marfan (f. élastique : gde taille, arachnodactylie, luxation cristallin, vergetures, anévrysme Ao thoracique) ; Ehlers-Danlos (collagène : homme caoutchouc, ecchymoses faciales)
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Maladie de système : Behçet, Lupus, Sclérodermie, Horton, PR, Takayashu (touche aorte et ses branches, artérite avec granulome gigantocellulaire, infiltrat lymphoplasmocytaireQ, VS augmentéeQ)
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Dégénérative : médiacalcose, maladie fibrokystique, mie fibromusculaire
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Compression extrinsèque
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Sd des défilés musculotendineuxQ : Artère poplitée piégée (compression / jumeau int lors de l’extension du pied seulmt), A.fem ds Hunter, Tibiale ant ds loge antéroexterne
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Kyste colloïde sous adventitiel
Formes cliniques
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Sd de Leriche :
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Claudication bilatéraleQ, haute (fessièreQ) => nb dl fessière : lésion iliaque IveQ, interneQ ou aortiqueQ
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ImpuissanceQ : érection instableQ chez l’homme (anomalie assez spécifique)
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2 pouls fémoraux absents ou diminuéesQ
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Oblitération haute du carrefour aortiqueQ
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Mie des Embols de cholestérolQ (Blue Toe Σ)
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Apparition brutale d’un orteil cyanosé hyperalgique et froid, livedo, cyanose, pas d’oedème
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Pouls perçus en distalité, TcPO2 N
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Evolution vers régression spontanée le +svt ou nécrose superficielle
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Hyper Eo (ds forme « générale », réaction à corps étranger = dépôts de cholestérol)
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Ins rénale aiguë sévère svt
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CI anticoagulants / artériographie
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Artériopathie diabétique
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Atteinte distale, grave => atteinte fréquente fémorale profondeQ et jambière
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Tble trophique et gangrène +++ avec 4 composantes :
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Médiacalcose
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Neuropathie sensitive
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Sensibilité aux infections
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Mauvaise cicatrisation
Evolution
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Imprévisible
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Le plus svt évolution vers l’aggravation par poussées successives, surtt qd le tabagisme est poursuivi (principal fdrQ)
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Développement d’une collatéralitéQ sur thrombose vasculaire (favorisé par la marcheQ)
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Valeur pronostique des TcPO2 (amputation)
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2 fdr essentiels : Tabac (90% des AOMI st fumeurs) et diabète
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Localisation de + mauvais pronostic : artères jambièresQ car impossibilité de geste de revascularisation
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Complications
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Ulcères de jambeQ (face ant de jambe, ptts, creusant, bords nets limités, plages de nécrose, pourtour dépilé), Gangrène étendue (amputation)
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Ischémie subaiguë (car suppléance) à partir d’une plaque
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Anévrismes de l’Ao ss rénale, anévrysme poplitée surtt
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Complications de l’athérome : IDM (75% des DC, mortalité coronaire est de 20% à 5 ansQ), AVC…
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####SIKI####
Principes du Traitement (HP)
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Contrôle des fdrQ (Préférer inhibiteur calcique, IEC au β bloquant), arrêt tabac
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MarcheQ (favorise collatéralité)
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Prévention cut : SAT VAT, chaussure adaptée, bonne hygiène
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Vasodilatateurs :
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Buflomédil Fonzylane*
=> Intérêt symptomatique antalgique, pas d’efficacité démontrée sur cicatrisation et pronostic
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Per os dans AOMI stade II
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en IV phase aigue (! IR)
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Prostanoïdes injectables (Iloprost)
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dans ischémie permanente, effet antalgique, aide à cicatrisation, + antiagrégant plaquettaire (! IR)
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Antiagrégant plaquettaireQ (Aspirine, Ticlid, Plavix : clopidogrel) per os (discuté selon stade)
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Ttt antalgique
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Technique de revascularisation : à proposer au stade IIIQ
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Pontage prothétiques : Dacron®
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Pour artères de gros calibres (Aorte, iliaque, trépied fémoral)
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Complications : infections (prophylaxie+++), faux anévrysmes anastomotiques, thrombose
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Pontage veineux : saphène interne inversé ou non, dévalvulé
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Pour artères de moyens calibres (Fémorale superficielle, poplitée, artères de jambes)
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Complications : thromboses essentiellement
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Pontages extra anatomiques
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Trajet non physio, trajet sous cut néoformé, sous AL ou ALR, sans abord abdominal, idéal sur terrain pourriQ
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Sténose haute unilat (Aorto iliaque) : fémoro-fémoral croiséQ, axillofémoral unilat (+ à risqueQ)
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Endarteriectomie (enlève intima et zone interne de la média)
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Indiqué en cas de plaque ulcérée emboligène ou bourgeons calcaires à l’étage aorto-iliaque ou sténose trépied fémoral
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Angioplastie endoluminale percutanée (sténoses focales I/F)
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Indiqué dans les sténosesQ courtesQ avec bon lit d’aval surtout au niveau de l’étage iliaqueQ ; étage inférieure efficacité moindre. Inutile en cas de thromboseQ+.
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Sympathectomie lombaire chir ou chimique (! Impuissance) => svt pas efficace
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Indications en fonction du stade
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Stade I : ttt hygiéno diététiqueQ
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Stade II : ttt médicalQ, discuter un ttt à type de revascularisation
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gène fonctionnelle importante sans amélioration aprés 3 mois de ttt
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faible morbimortalité opératoire prévisible
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topographie lésionnelle et qulaité du lit d’aval favorable à une perméabilité à long terme favorable
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Stade III et IV : revascu ++++Q
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En cas d’ischémie critique
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Héparinothérapie et vasodilatateur IV +/- Ilomédine
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Soins locaux (décoller talon du lit, mb inf en déclivité)
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Antalgiques
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Arteriographie en semi urgence en vue d’une revascu Q
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Lésions distales : pontage fémoro poplitée ou fémoro jambier si le lit d’aval le permet
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Lésions proximales : selon le risque opératoire pontage anatomique ou extra anatomique
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Angioplastie, thromboaspiration et fibrinolyse in situ peuvant augmenter la faisabilité de la recanalisation arterielle.
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Amputation
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TTT local ulcère / greffe cutanée après revascularisation
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Couverture ATB (surtt diabétique)
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Nutrition hypercalorique
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Prévention des complications de décubitus si nécessaire
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