Cours PDF Détaillé : Ischémie aiguë des membres inférieurs

 Préparation ECN  &  Résidanat 

Physiopath

• Obstruction artérielle responsable d’une ischémie et d’une anoxie tissulaire.

• L’ischémie entraine un œdème ds la loge musculaire inextensible (f.aggravant) avec libération des enzymes musculaires (rhabdomyolyse et Ins Rénale), de K+ (hyperK+) Q et d’H+(acidose) Q.

• Sensibilité des cellules à l’ischémie : cellules nerveuses (2-4h) > muscles (4-6h) > > tissu cutanée (mauvais reflet)

Etiologie

• Embolie 

• Mb controlatéral sain. Artère saine.Tableau massif. 

• Le plus souvent d’origine cardiaque : FA Q, IDM, Myxome de l’oreillette G, Endocardite Q, Prothèses valvulaires, RMQ, Insuffisance cardiaque

• Plus rarement extracardiaque

• Anévrisme de l’aorte Q

• Plaque aortique ulcérée Q

• Paradoxale Q (origine veineuse + Foramen Ovale Perméable)

• Septique, tumorale, graisseuse, gazeuse

• Thrombose

• Mb controlat patho. Artère athéromateuse. Evolution progressive avec parfois régression spontanée.

• Facteur pariétal 

• Sténose athéromateuse

• Artérites non athéromateuses : Buerger, Behcet

• Spasme arteriel (Ergotisme)

• Thrombose d’anévrisme

• Facteur hémodynamique

• Etats d’hyperviscosité (Sd myéloprolifératif, leucémie, drépanocytose, thalassémie)

• Etat d’hypercoagulabilité (oestroprogestatif, déficit en ptn C, S ou AT III, Thrombopénie à l’héparine).

• Chute du Qc quelque soit la raison. 

• Compression par une côte pr embolie humérale par ex Q

• Autres

• Dissection aortique Q

• Traumatismes (plaies et contusion arterielle), post chir vascu 

• Phlegmatia caerulea (phlébite bleue) Q

• Injection intra-artérielle 

• Syndrome de loge

Diagnostic positif

• Douleur brutale atroce d’un membre avec impotence fonctionnelle

• A l’examen bilatéral et comparatif :

• Membre froid pâle

• Abolition des pouls en dessous du niveau de l’oblitération : la limite sup des troubles est tjs inferieure au siège de l’obstruction du fait de la circulation collatérale.

• Parfois tableau d’apparition plus progressive

• L’ischémie sensitivo-motrice est le dernier stade avant l’ischémie irréversible (gangrène) Q

CAT en situation d’urgence

• Apprécier le degré de gravité

• Délai écoulé depuis le début des signes (grave si > 6 h)

• Existence de signes neurologiques : hypoesthésie puis diminution de la mobilité puis douleur à la pression des masses musculaires

• Etat général (risque d’acidose métabolique)

• TcPO2 (prédictif amputation)

• Apprécier le mécanisme et tenter de préciser la cause

• Terrain (pas d’ATCD d’arteriopathie ds embolies mais ATCD de patho emboligènes ou d’AVC,…) Q

• Mode d’installation (début trés brutal en cas d’embolie avec S d’ischémie nets car pas le temps de mettre en place une circulation collatérale)

• Circonstances déclenchantes

• Examen du membre controlatéral (palpation des pouls en cas d’embolie) Q

• Echographie si suspicion d’un anévrisme

• Bilan à réaliser en urgence

• Bio : NFS-plaq, VS, CRP, iono sg (K+), créatininémie (IR), CpK, TGO, aldolase, Myoglobinémie Q et urie, groupage ABO-Rh, RAI (1ière et 2ième détermination)

• ECG : (K+ ; à visée étio, bilan préop)

• Rx du thorax (bilan préop)

• TcPO2 à visée pronostique

• Echodoppler arteriel : objective l’occlusion = siège exact 

• Arteriographie : +++

• Permet de différencier l’embolie sur A.saines de la thrombose sur arteriopathie = en faveur de l’embolie : désert arteriographique sous jacent Q, pas de suppléance, artère sus jacent d’allure saine Q, arrêt net svt cupuliforme du pôle sup de l’obstacle Q.

• Indispensable chez le sujet athéromateux.

• Si possible en préopératoire ; sinon en peropératoire

• Intérêt diagnostique, étiologique, topographique et pronostique (lit d’aval, importence de la circu collatérale)

• Pas tjs indispensable chez un sujet jeune, sans ATCD vascu avec étio emboligène évidente (FA, endocardite)

• Contre indiquée en cas d’ischémie dépassée

• Bilan du terrain (état général chez athéromateux, autres sites d’athéromatoses : vx du cou, ECG, doppler rénal et echo abdo)

>>> Pour  Cintnue vers le Traitement & Télécharger ce fichier  passer à la page suivante  ( 02 ) 

####SIKI####

Traitement

• Mesure generale

• Hospitalisation en milieu spécialisé

• Conditionnement

• Ttt antalgique (morphinique – titration) en absence de CI

• Bonne hydratation, lutte contre l’acidose (bicar), lutte contre l’hyperK+

• Traitement étiologique (FA, Anévrisme…)

• Traitement médical 

• Héparinothérapie Q à doses hypocoagulantes TOUJOURS indiquée en bolus 5000 UI Q puis IVSE

• VasoD par voie IV Q (Buflomédil® Fonzylane 400mg/j, Trivastal® piribédil)     Attention fct rénale

• Place des prostanoïdes injectables à définir : ilomédine Iloprost® 

• Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires

• Fibrinolyse locale : ses indications st très discutés

• Ttt chirurgical en urgence < 6 h

• En cas d’embolie sur artères saines Q : embolectomie par sonde de Fogarty Q

• En cas de thrombose ou embolie sur artères pathologiques : Traitement médical et discussion des possibilités de revascularisation en fonction de l’artériographie : geste chirurgical de revascularisation (pontage) angioplastie endoluminale (etage iliaque et fémoral)

• Amputation en cas d’ischémie dépassée = gangrèneQ

• Aponevrotomie de décharge en cas de revascularisation tardive

• Se méfier des hypoTA de revascularisation

• Surveillance ++++++

Source : Fiche RDP, KB cardio, QCM Intest 2002