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Cours PDF Résumé : Rétrécissement mitral

   

Préparation ECN  &  Résidanat

Cours PDF Résumé : Rétrécissement mitral

  • Réduction de la surface mitrale (SM< 2.5cm²) => Obstacle au remplissage diastolique du VG

  • Cardiopathie valvulaire la + fréquente ???????? ((RAO est le + fréquent !!!!!!)) 

  • Habituellement acquise (RAA+++) exceptionnellement congénitale

  • Prédominance féminine 80%

Physiopathologie : gène au passage du sang de l’OG vers le VG (SM < 2cm²)

  • Conséquences en amont

  • Au début : HTAP passive post capillaire

  • Augmentation des PCP > P oncotique => Œdème pulmonaire

  • Augmentation modérée des PAP

  • Gradient de pression AP/CP < 15mmHg

  • Puis : HTAP active pré capillaire

  • l’aggravation de l’HTAP altère la circulation AP => augmentation des PAP

  • Gradient de pression AP/CP > 15mmHg => surcharge du VD => ICD


  • Conséquences en aval

  • Au début : le DC est maintenu par augmentation des contractions et de la pression de l’OG

  • Puis à la longue => FA => diminution du DC =>  diminution de la perfusion coronaire

  • La diminution du débit rénal + augmentation des pressions droites => œdèmes

Clinique :

Circonstances de découverte :

  • Fortuite

  • Le plus souvent entre 20-30 ans lors des premiers troubles pulmonaires, du rythme ou accident embolique

Examen clinque :

  • Palpation : frémissement diastolique de pointe (cataire) en décubitus latéral gauche

  • Auscultation : rythme de Duroziez à la pointe

  • Eclat de B1 : traduit l’induration de la valve mitrale

  • Claquement d’ouverture mitral (COM+++) bruit surajouté après B2 (disparait en cas de calcification) 

  • Roulement diastolique : rude, intense, max à la ponte, irradiant à l’aisselle G avec un max protodiastolique et un renforcement présystolique lors de la contraction auriculaire 

  • Souffle systolique d’IT au foyer xiphoïde 

Radio thorax :

  • Dilatation de l’OG : double contour (AMG en double bosse : tronc de l’artère pulmonaire)

  • Dilatation de l’OD : débord droit (en cas d’IT)

  • Dilatation du VD : pointe surélevée sus diaphragmatique

  • VG normal : AIG normal


ECG : 

  • Le rythme peut être sinusal mais la FA est fréquente

  • HAG : durée > 0.11, P bifide en double bosse, diphasique avec max de négativité

  • HVD : Lewis < -14, QRS dévié à droite, R/S > 1 en V1 V2

Echo cardiaque 

  • S. indirects : dilatation de l’OG et des cavités droites (OD, VD)

  • S. directs : 

  • Epaississement et/ou calcification de la valve mitrale « aspect en genou fléchi »

  • Etat de la valve et de l’appareil sous valvulaire

  • RM très serré => SM < 1cm²

  • RM serré => 1<SM<1.5 cm² 

  • RM modéré => SM > 1.5cm²

Doppler cardiaque :

  • Calcul de la surface mitrale fonctionnelle

  • Calcul du gradient OG/VG

  • Recherche d’une IT (organique ou fonctionnelle)

  • Evaluer les pressions pulmonaires

Etiologies :

  • Etat des valves et appareil sous valvulaire

  • Recherche des thrombi intra OG

  • Recherche d’une IM associée 

Cathétérisme : pratiqué uniquement si discordances clinique/écho (résultats voir physiopath)

Coronarographie : si angor ou FDR coronariens


Accidents évolutifs : 

  • Pulmonaires : 

  • dyspnée d’effort ou permanente ou orthopnée (RM serré)

  • Hémoptysies fréquentes

  • EPL, bronchites chroniques 

  • Troubles du rythme : ACFA+++

  • Accidents thrombo-emboliques : thrombose OG, embolie septique

  • ICD

  • Endocardite infectieuse

  • Angor dans le RM serré

  • Sd de Ortner : dysphonie due à une paralysie nerf récurrent gauche par l’OG dilatée

Formes cliniques du RM serré: 

  1. RM serré œdémateux de Gallavardin :

  • OAP d’effort brutal et toux d’effort

  • Femme jeune, rythme sinusal

  • Cœur de volume normal, OG non dilatée

  • Hyperpression CP et AP


  1. RM serré suffocant :

  • Dyspnée d’effort, HTAP

  • Rythme sinusal, HVD +++


  1. RM muet : HTAP pré capillaire importante

  • Dilatation anevrysmale de l’OG

  • ACFA constante

  • IC sévère

Traitement

  • RM asymptomatique (SM ≥ 1.5 cm²) : surveillance annuelle

  • RM pur serré à valves souples sans lésions de l’appareil sous valvulaire : dilatation percutanée ou Commissurotomie à CF 

  • RM pur serré à valves souples + ACFA : CCO 

  • RM calcifié : remplacement valvulaire

Complications de la dilatation percutanée : thrombo-embolies

Contre indications de la dilatation percutanée :

  • Cyphoscoliose, OG éctasique, thrombose OG

  • Calcifications massives des valves

  • IM volumineuse, valvulopathies aortique sévère associée