Conduite à tenir Face à un choc anaphylactique
1- Tableau clinique :
L’anaphylaxie est la manifestation la plus grave des réactions d’hypersensibilité immédiate.
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Ces accidents rares, le plus souvent non prévisibles et parfois mortels sont secondaires à une libération de médiateurs provenant des mastocytes et des polynucléaires basophiles d’un organisme préalablement sensibilisé par un antigène.
Facteurs favorisants et déclenchants :
Les allergènes responsables sont multiples :
-les médicaments : pénicillines, antalgiques (acide acétylsalicylique, morphine…etc.), insuline, anesthésiques généraux, anesthésiques locaux, eugénol, eucalyptol, Chlorhexidine…etc. ;
-le latex : le praticien, au cours des soins, peut être confronté à l’allergie immédiate au latex naturel, parfois menaçante : latex des gants ou des digues, voire seulement le latex adsorbé sur le reliquat de poudrage présent sur les mains du praticien après qu’il ait retiré les gants.
L’allergie croisée est fréquente avec une allergie alimentaire (avocat, châtaigne, kiwi, banane…etc.) ;
-les aliments : arachide et d’autres fruits secs (noisettes, noix, pistaches, amandes, noix de cajou, noix du Brésil…etc.), crustacés, poissons (thons et saumons), lait, œufs, certains légumes (chou, navet, pois, haricots, lentilles, soja…etc.), certains fruits (fraises, framboises, bananes, avocats, mangues, kiwis …etc.), moutarde…etc. ;
-les produits de contraste iodés utilisés en radiologie ;
-différents facteurs ont été considérés comme favorisant le déclenchement du choc allergique d’origine alimentaire.
Il s’agit de l’effort, de la prise d’alcool et de l’aspirine ;
-les enfants porteurs d’un spina bifida et les enfants multi-opérés ;
-le pollens, les acariens, les piqûres et morsures d’insectes…etc.
Formes cliniques (Tableau 1) :
On définit quatre grades de sévérité clinique croissante :
Le début est précoce dans 2 à 3 minutes, après exposition à l’allergène, avec apparition d’un malaise général associé à une anxiété, une impression de mort imminente.
On note un prurit plus ou moins généralisé, un érythème cutané urticarien, une dyspnée avec « wheezing » expiratoire traduisant une obstruction bronchique par œdème ou avec cornage inspiratoire, et une dysphonie traduisant un œdème laryngé. Peuvent exister des troubles digestifs à type de diarrhée parfois sanglante et des douleurs abdominales.
Les manifestations neurologiques vont de la confusion au coma parfois convulsif. Les manifestations cardiovasculaires associent tachycardie et collapsus (chute importante de la pression sanguine artérielle).
L’arrêt cardio-respiratoire peut survenir brutalement d’emblée sans prodromes ou secondairement à l’hypoxie liée à la détresse respiratoire (bronchique, laryngée) ou au choc circulatoire vasoplégique. L’association de symptômes cardio-vasculaires, respiratoires, digestifs et cutanés survenant après une exposition à un allergène potentiel signe le diagnostic d’accident anaphylactique.
2- Conduite à tenir :
Le traitement doit être bien codifié et débuté immédiatement de façon à éviter la survenue de complications et de séquelles. Sa mise en œuvre doit être adaptée en fonction de la sévérité des symptômes cliniques.
Face à un choc anaphylactique, il faut :
-Éviction immédiate de l’allergène : il convient avant tout, si possible, de stopper le contact ou l’administration de l’allergène présumé (retirer les gants de latex et/ou la digue et arrêter l’injection de la solution anesthésique),
-Il faut ensuite calmer le patient et le rassurer (s’il est conscient),
-Allonger le patient et relever ses jambes (mise en position de TRENDELENBURG) afin de favoriser la perfusion cérébrale, supprimer les entraves vestimentaires faisant obstacle à la ventilation, assurer la liberté des voies aériennes et oxygénothérapie au masque.
Si le patient est inconscient il faut le placer en PLS,
-Appeler le service des secours pour hospitalisation.
L’hospitalisation des réactions sévères, essentiellement de grade II et III est indispensable car des rechutes sont possibles durant les 24 heures qui suivent la réaction initiale,
-L’Adrénaline est la thérapeutique spécifique d’urgence du choc anaphylactique.
Elle s’oppose aux effets systémiques induits par la libération des différents médiateurs. L’administration d’Adrénaline s’effectue initialement par voie IM : ANAHELP® ou ANAPEN® à raison de 0,3 à 0,5 mg (la voie IM est préférée à la voie sous cutanée (SC)), puis par bolus intraveineux dès qu’une voie veineuse est disponible (réalisé par le médecin réanimateur),
-Administration d’un antihistaminique :
Dexchlorphéniramine (POLARAMINE®) 1 ampoule de 5 mg par voie IM,
-Corticostéroïdes : les corticostéroïdes, en raison de leur long délai d’action, ne représentent pas un traitement de 1 ère intention dans le cadre du choc anaphylactique.
Leur administration est habituellement proposée dans le cadre de la prévention des manifestations récurrentes de l’anaphylaxie.
Corticothérapie par voie IM à travers l’injection de corticoïdes d’action rapide 1 à 2 ampoules à 4 mg/ml de Bétaméthasone (CÉLESTÈNE®).
-Surveiller les signes vitaux : pression artérielle, respiration et état de conscience,
-En cas d’arrêt cardio-respiratoire, procéder à la réanimation cardio-respiratoire.
-Il faut renouveler l’injection d’adrénaline si la 1ère injection n’a pas eu de bénéfice au bout de 5 min, après contrôle de la pression artérielle.
► Traitements des autres complications allergiques :
-Bronchospasme résistant :
Le traitement d’un bronchospasme résistant à l’Adrénaline s’effectue par l’administration d’un ß2-mimétique en spray : 6 à 12 bouffées de Salbutamol (VENTOLINE®) ou par voie SC à travers l’injection d’une ampoule de 0,5 mg de Terbutaline (BRICANYL®). Sans oublier l’oxygénothérapie au masque et l’administration d’un antihistaminique par voie IM pour éviter la possibilité de rechute.
-Œdème cutanéomuqueux : Corticothérapie par voie IM.
-Éruption et manifestations cutanées : Antihistaminique par voie SC ou IM.
-Gêne laryngée : Oxygénothérapie au masque + pulvérisation bucco-pharyngée et inhalation d’Adrénaline en aérosol + corticothérapie par voie IM à travers l’injection de corticoïdes d’action rapide 1 à 2 ampoules à 4 mg/ml de Bétaméthasone (CÉLESTÈNE®). Tout patient victime d’une réaction anaphylactique doit être référé à un service d’allergologie pour une clarification allergologique et un diagnostic plus précis.
Il doit être averti du diagnostic d’anaphylaxie, du produit incriminé, des risques que comporterait une réexposition et de la nécessité de faire un bilan diagnostique après les premiers symptômes sans attendre la deuxième manifestation qui peut être mortelle.
Tout patient ayant fait une réaction anaphylactique à un médicament ou à un aliment doit posséder une liste des médicaments ou des aliments contre-indiqués.
La remise d’un compte rendu détaillé des manifestations cliniques, de la prise en charge initiale et des résultats du bilan étiologique, et l’information du médecin traitant sont recommandées.
Le port d’une carte « d’allergique » doit être encouragé. Par ailleurs, il doit être informé de la conduite à tenir en cas de nouvelle exposition à l’allergène ou en cas de récidive, notamment de la possibilité d’une auto-administration d’adrénaline.
Il doit bénéficier de la prescription d’une trousse d’urgence contenant de l’adrénaline en seringue prête à l’emploi (ANAHELP® ou ANAPEN®) ou de l’adrénaline en ampoules (ADRENALINE® AGUETTANT 0,025 %) destinée à une administration sublinguale.
On y adjoint un corticoïde buvable (Bétaméthasone (CÉLESTÈNE®) flacon de 30 ml : 20 gouttes/kg buvables en une fois).
Le maniement de ces produits et leur graduation dans leur indication doivent lui être expliqués régulièrement et les produits doivent être renouvelés s’ils sont périmés. Cette trousse doit impérativement accompagner le patient partout.