Dossier n°2 Corrigé de Rhumatologie sur douleur mécanique de la hanche et radiographies normales
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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M. P., chauffeur âgé de 42 ans, sans antécédent en dehors d’une intoxication éthylique chronique, vous consulte pour une douleur de l’aine à droite irradiant parfois à la face antérieure de cuisse jusqu’au genou apparue brutalement 15 jours auparavant sans notion de traumatisme. Cette douleur se manifeste dès la mise en charge (d’où la diminution très nette du périmètre de marche); il existe quelques douleurs nocturnes qui le réveillent parfois.
À l’examen
-T°: 37,3°C ;
– boiterie à la marche ;
-mobilité hanche droite : flexion cuisse sur bassin = 140°, abduction = 45°, adduction = 30°, rotation
i nterne =45°, rotation externe = 45°, extension = 15°;
– hanche gauche normale.
Des radiographies de hanche droite F + P sont normales..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quels diagnostics évoquez-vous ? Quel est le plus probable ?
2) Quels examens d’imagerie complémentaires demandez-vous dans l’immédiat ? Qu’en attendez-vous ?
3) Quels sont les facteurs favorisants possibles de cette pathologie (tous sexes confondus) ? Lequel est le plus probable dans le cas présent ?
4) Quelle serait l’évolution des signes radiographiques en l’absence de traitement?
5) Quel est votre traitement? La douleur disparaît progressivement et le patient peut à nouveau se déplacer normalement sans souffrances. Quinze ans plus tard, il consulte à nouveau devant la réapparition de douleurs de hanche droite à la marche calmées par le repos, à l’origine d’une diminution du périmètre de marche et d’une gêne dans les
activités quotidiennes et qui le handicapent dans la pratique de sa profession.
À l’examen, il existe une raideur importante de la hanche droite prédominante sur la rotation interne.
6) Quel est votre diagnostic ? Quels signes radiologiques recherchez-vous ?
7) Quel traitement proposez-vous alors ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quels diagnostics évoquez-vous ? Quel est le plus probable ? (15)
• Diagnostics évoqués : douleur mécanique de la hanche et radiographies normales
-ostéonécrose aseptique (ONA) de la tête fémorale droite……………………………………….„„„„„„„„„„.,3
– coxite droite débutante ………………………………………………………………………………………………………2
-coxarthrose droite débutante ………………………………………………………………………………………………2
-algodystrophie de la hanche droite ……………………………………………………………………………………….2
– cruralgie . …………………………………………………………………………………………………………………………1
-chondromatose de la hanche droite ……………………………………………………………………………………NC
• Diagnostic retenu : ONA tête fémorale droite…………………………………….,….„„„„„„„„„„„„„.„,………5
2) Quels examens d’imagerie complémentaires demandez-vous dans l’immédiat ? Qu’en
attendez-vous ? (15)
• Radiographies complémentaires :………………………………………………………………………………………….2
-bassin de face, faux profil de Lequesne (en charge)…………………………………,…..„„„„„„„„„„„„„„…2
– rachis lombaire F + P………………………………………………………………………………………………………..NC
– peuvent étre normales ……………………………………………………………………………………………………….1
– recherche ostéocondensation triangulaire de la tête fémorale …………………………………….,…,.„„„„„„1
– recherche anomalie du rachis lombaire pouvant faire évoquer une cruralgie . ………………………………..NC
• Scintigraphie osseuse au Tc 99m avec étude du corps entier et des clichés centrés sur les hanches……2
– peut être normale ……………………………………………………………………………………………………………..1
– recherche une fixation parcellaire de la téte fémorale……………………………………,..,…„„„„„„„„„„„„,.1
•IRM de hanche coupes frontales, horizontales et sagittales avec séquences T1, T2 et injection de
gadolinium ……………………………………………………………………………………………………………………….3
-meilleure sensibilité et surtout meilleure spécificité que la scintigraphie …………………………….„.„.„,..NC
– permet d’éliminer une algodystrophie ……………………………………………………………………………………1
– hyposignal localisé en T1 et T2 …………………………………………………………………………………………….1
3) Quels sont les facteurs favorisants possibles de cette pathologie (tous sexes confondus) ?
Lequel est le plus probable dans le cas présent ? (20)
• Facteurs favorisants possibles
-éthylisme chronique ………………………………………………………………………………………………………….2
– cortico’ides ………………………………………………………………………………………………………………………2
– drépanocytose …………………………………………………………………………………………………………………2
– diabète …………………………………………………………………………………………………………………………..2
– radiothérapie ……………………………………………………………………………………………………………………1
– hyperlipidémie, hyperuricémie……………………………………………………………………………………………..1
-traumatisme, barotraumatisme ……………………………………………………………………………………………..2
-polyglobulie …………………………………………………………………………………………………………………….1
– lupus, présence d’anticoagulants circulants……………………………….„,……„„„„„„„„„„„„………………2
-infection VIH…………………………………………………………………………………………………………………….1
– pancréatite aiguë ………………………………………………………………………………………………………………1
– grossesse ……………………………………………………………………………………………………………………….1
– maladie de Gaucher…………………………………………………………………………………………………………NC
-surcharge pondérale……………………………………………………………………………………………………….NC
• Facteur retenu
– alcool ……………………………………………………………………………………………………………………………..2
4) Quelle serait l’évolution des signes radiographiques en l’absence de traitement? (8)
• Stade 0 = radio normale
• Stade I = ostéocondensation triangulaire de la tête fémorale ……………………………………………………….2
• Stade II = détachement de l’os sous-chondral “en coquille d’oeuf”…………………………………………………2
• Stade II I = perte de la sphéricité de la tête ………………………………………………………………………………..2
• (Pour tous ces stades, l’intégrité du cotyle est préservée, on n’observe pas de pincement ni
d’ostéophyte).
• Stade IV _- coxarthrose secondaire ………………………………………………………………………………………..2
5) Quel est votre traitement ? (20)
• Hospitalisation ………………………………………………………………………………………………………………..NC
• Repos …………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Mise en décharge (oubli = 0) ………………………………………………………………………………………………..2
•Traitement médical :…………………………………………………………………………………………………………NC
• Antalgiques de classe I ou II (paracétamol, avec ou sans codéine selon les besoins) …………………………3
• AINS en l’absence de contre-indication (oubli = 0), par exemple Profénid~, 100 mg x 3/j per os …………..2
• Arrêt de l’alcool ………………………………………………………………………………………………………………….3
• Prévention des complications du sevrage alcoolique : bonne hydratation et supplémentation vitaminique…..2
• Prévention des complications de décubitus : héparine de bas poids moléculaire à dose préventive……..2
• Apprentissage du pas simulé avec cannes anglaises …………………………………………………………………2
• Rééducation, kinésithérapie ………………………………………………………………………………………………..2
• Corticoïdes = 0.
• Surveillance (oubli = 0).
6) Quel est votre diagnostic ? Quels signes radiologiques recherchez-vous ? (15)
• Diagnostic : coxarthrose droite secondaire ………………………………………………………………………………5
• Signes radiologiques
-pincement coxo-fémoral supéro-externe………………………………………………………………………………..2
– ostéophytose…………………………………………………………………………………………………………………..2
-condensation sous-chondrale…………………………………………………….,………………………………………2
-géode…………………………………………………………………………………………………………………………….2
– déformation de la tête fémorale qui est aplatie………………………………………………………………………….2
-coxométrie normale (absence de dysplasie)………………………………………………………………………….NC
7) Gluel traitement proposez-vous alors ? (7)
• Même si le patient est jeune (57 ans) le seul traitement que l’on puisse lui proposer est un traitement
chirurgical
• Réalisation d’une prothèse totale de hanche……………………………………………………………………………7
• S’assurer que l’alcool a bien été arrêté………………………………………………………………………………….NC.
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