Ordonnance Type | Diabète de type 1

Attention

 L’éducation thérapeutique et le transfert de connaissances sont essentiels.
En effet, un bon
contrôle glycémique ne peut être obtenu que par une bonne estimation de la quantité des glucides
alimentaires et par une bonne gestion de l’adaptation des doses d’insuline.
Le diabète de type 1 se caractérise par une insulinopénie profonde.
En l’absence d’injection
d’insuline le risque est l’acido-cétose.
Un bon équilibre glycémique ne peut être obtenu que par
des schémas de type basal-bolus, tentant de mimer la physiologie.
En effet, le glucose provient
pour moitié de la production hépatique, pour l’autre moitié de l’alimentation.
L’insuline basale,
correspond soit à l’insuline lente, soit au rythme de base d’une pompe à insuline et sert à utiliser
le glucose produit par le foie.
Le bolus, correspond soit à l’insuline rapide, soit au bolus d’une
pompe à insuline et sert à utiliser le glucose apporté par l’alimentation.
Compte tenu de la “technicité” de la gestion du traitement, une prise en charge spécialisée
est nécessaire.
En cas de déséquilibre glycémique important, une hospitalisation est souvent
nécéssaire.
L’éducation sera centrée sur la diététique, le rôle et l’adaptation des doses d’insuline, la gestion
des hypoglycémies et des hyperglycémies.

Prise en charge non pharmacologique :
Elle comprend l’éducation thérapeutique centrée sur le patient, visant à favoriser une prise en
charge adéquate du diabète, par l’échange d’informations, l’écoute et le respect mutuel.
– Les connaissances diététiques.
 Le patient doit savoir évaluer les quantités de glucides apportées par son alimentation.
Il peut alors en en manger une quantité fixe correspondant à une dose fixe d’insuline rapide,
soit en estimer la quantité précise qui peut être variable d’un jour sur l’autre afin de faire varier
de manière adéquate la dose de rapide nécessaire.
 Il existe plusieurs méthodes de calculs des glucides :
• Pour les produits industriels, il est conseillé de se référer aux données de l’étiquetage,
il faut alors prendre en compte la teneur en « glucides totaux » et la portion consommée.
 • La pesée est sans doute la plus fastidieuse mais la plus précise.
À l’aide d’une table de
teneurs glucidiques (exemple : “le petit livre de la minceur ” de Jean-Paul Blanc édit chez First Editions) et d’une balance, il est possible de déterminer pour chaque portion
d’aliment sa teneur en grammes de glucides
• L’évaluation par portions est plus approximative mais plus réalisable en routine.
Il
convient de se référer à la teneur en glucides de portions standards ou unitaires correspondant
à des quantités usuelles d’aliments consommés.
Exemples : portion de 30
g de glucides : 1 bol de riz chinois ou un petit pain et portion de 20 g de glucides : 1
croissant ou 1 fruit moyen.
 Outre la quantité de glucides, d’autres facteurs interviennent sur le pouvoir hyperglycémiant
d’un repas, tel sa teneur en lipide, en fibres, les index glycémiques et la consommation
d’alcool.
– L’adaptation des doses d’insuline :
Elle s’appuie sur l’analyse des résultats de l’auto-surveillance glycémique des jours précédents.
Compte tenu de la variabilité des résultats, plusieurs observations concordantes sont nécessaires.
En général 4 à 6 glycémies quotidiennes sont utiles afin de déterminer les doses d’insuline.
• La dose de basale/lente :
Cette insuline sert à utiliser le glucose produit par le foie. Sa dose doit être déterminée sur
les résultats glycémiques en dehors des repas.
Classiquement les objectifs glycémiques
sont de 0,80 à 1,20 g/L en dehors des repas.
Si les glycémies sont comprises dans cet
objectif, la dose de basale est adaptée.
A l’inverse, en cas d’hypoglycémie, elle doit
être baissée, et en cas d’hyperglycémie augmentée.
On adapte la dose d’insuline lente
aux résultats glycémiques de réveil, sous réserve que les glycémies au coucher soient
dans les objectifs.
• La dose de bolus/rapide :
Cette insuline servant à utiliser le glucose apporté par l’alimentation, le choix de la dose
peut être évalué sur les résultats glycémiques qui suivent les repas. Habituellement, les
objectifs glycémiques sont de 1,20 à 1,60 g/L 2 heures après les repas (post-prandiale)
et doivent de nouveau se trouver entre 0,80 à 1,20 g/L 4 heures après.
Il existe schématiquement deux méthodes d’adaptation des doses :
-La méthode des équivalences glucidiques ou « repas fixes »
Des doses d’insuline rapides sont déterminées pour le petit-déjeuner, le déjeuner et le diner
en fonction des résultats post-prandiaux des jours précédents.
De ce fait chaque repas
doit contenir la même quantité de glucides d’un jour sur l’autre.
-La méthode de l’insulinothérapie fonctionnelle :
Elle permet une variabilité alimentaire tout en gardant un bon contrôle glycémique.
Le
patient connait la quantité d’insuline qu’il doit s’injecter pour une quantité variable
de glucides en fonction de l’horaire de la journée.
Par exemple : 1,5 UI pour 10 grammes de glucides au petit-déjeuner et 1 UI pour 10 grammes
de glucides au déjeuner et au diner.
• Cas particuliers
Le Sport : S’il a lieu après un repas, la dose d’insuline rapide précédant l’activité peut être
diminuée de 50%, et la suivante de 20%. Si l’effort est intense ou prolongé, la prise
de collations (guidée par l’auto-surveillance glycémique) est souvent nécessaire.
S’il
a lieu à distance des repas, la prise de collation est nécessaire lorsque la glycémie est
inferieure à 2 g/l.
Jeûne : En aucun cas la doses d’insuline lente (ou le rythme de base) ne doit être interrompue.
A l’inverse en cas de repas sauté, l‘injection correspondante de rapide (ou
bolus) ne doit pas être faite.
– La gestion des Hypoglycémie et des Hyperglycémies :
Même si le patient diabétique de type 1 à un mode de vie régulier, effectue 6 glycémies par
jour et adapte ses doses d’insuline de façon adéquates, ses glycémies fluctuent avec
des hyperglycémies ou hypoglycémies qu’il doit apprendre à « gérer ».
• La gestion des hyperglycémies :
En cas d’hyperglycémie ponctuelle, une dose supplémentaire d’insuline rapide peut être
effectuée pour corriger l’hyperglycémie.
S’il existe une hyperglycémie franche (supé-
rieure à 2,50-3g/L) et persistante, d’autant plus qu’il existe un contexte pouvant favoriser
le déséquilibre glycémique (infections, omission d’injection…), alors il convient
d’éliminer une cétose. La recherche de cétose peut avoir lieu à l’aide d’une bandelette
urinaire ou capillaire (avec l’appareil de glycémie Optium Xceed).
La présence d’une
cétose implique la correction du facteur favorisant et sur des injections de doses de
correction d’insuline rapide visant à la faire disparaître.
• La gestion des hypoglycémies :
On conseille aux patients d’interrompre leur activité en cours, de vérifier qu’ils soient
bien en hypoglycémie (glycémie <0,60 g/L) et de se resucrer.
En général la prise de
15 g de glucides à fort index glycémique (3 sucres, un verre de jus de fruit, une minicanette
de Coca) est suffisante pour corriger l’hypoglycémie.
Parfois certains patients
ou certaines circonstances peuvent justifier la prise supplémentaire d’une collation de
20g de glucides à faible index (1 pomme ou 3 petits biscuits).
En cas d’hypoglycémie sévère une injection de Glucagon= Glucagen® est nécessaire. Attention
en cas de trouble de la conscience, un resucrage « forcé » , en administrant un
produit sucré par la bouche, peut entraîner une fausse route et une pneumopathie, il
faut préférer alors faire une injection de Glucagen®.

Prise en charge pharmacologique du diabète de type 1 :
Compte tenu de la difficulté pour un patient diabétique de type 1 à équilibrer son diabète, le
choix thérapeutique se fera vers un schéma basal-bolus ou vers une pompe à insuline.

La pompe
à insuline délivre en continue de l’insuline à dose filée (rythme de base) et qui correspond au
besoin en basal et des bolus lors des repas.
En cas de pompe à insuline, des stylos doivent être
prescrits au cas où celle-ci dysfonctionnerait.

Ordonnance n° 1 : 

— Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycémie : 4 à 6 par jour
— Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 4 par jour
— HUMALOG Kwik pen : 7 UI au petit-déjeuner, 6 UI au déjeuner et 8 UI au diner (exemples)
— LANTUS solostar : 20 Ui le soir (exemple)
— Bandelette urinaire kétodiabur test : 1 flacon
— Glucagen : 1 Kit

Ordonnance n° 2 : pour pompe à insuline 

— Bandelettes et lancettes pour lecteur de glycémie : 4 à 6 par jour
— NOVORAPID flacon : 2 flacons par mois, pour un rythme de base de 0,8 UI/h et des bolus
de 7 UI au petit-déjeuner, 6 UI au déjeuner et 8 UI au diner (exemple)
— Aiguilles BD microfine et Kit collecteur : 1 boite
— NOVORAPID flexpen : 1 boite
— LANTUS solostar : 1 boite
— Bandelette urinaire kétodiastix test : 1 flacon
— Glucagen : 1 Kit