Cours Résumés de la 5ème année médecine

Module : ORL

Alcoolisme Tabagisme Adénopathie Radiothérapie Chirurgie

Épidémiologie

● CANCER FREQUENT

Ø 1% de tous les cancers de l’homme

Ø 1^ière localisation des cancers de l’oropharynx ( k de l’oropharynx = 30 % des K des VADS) Ø Homme : 90 %

● TERRAIN

Ø Age moyen 55 ans (50-70 ans, en baisse)

Ø Alcoolo-tabagique^Q à mauvaise hygiène bucco-dentaire

Ø ATCD de cancer lié (œsophage, poumon, VADS)

● LESIONS PRE–CANCEREUSES

Ø « Altérations tissulaires au sein desquelles le cancer apparaît + svt que dans le tissu normal » (< 10% des cancers de langue s’observent chez les non fumeurs ou femmes : tjrs sur des lésions pré-cancéreuses)

Ø Leucokératoses tabagiques

Plaque blanche^Q indolore survient chez fumeur^Q, régresse à l’arrêt du tabac^Q, majoré par mauvaise hygiène BD^Q et par cellulite aigue de voisinage^Q

ý Peuvent aussi être dues à des : médocs, lupus, lichen^Q

Ø Leucoplasies^Q++

ý Plages blanches = leucokératose^Q

ý 10 %^Q: survenue de cancer : Apparition de plages érythémateuses = stade de leucoplasie inhomogène sur muqueuse dysplasique.

ý Délai de transformation^Q long : 10-15 ans : surveillance (ulcérat°^Q, fissurat°^Q) + arrêt de tabac^Q (la fait disparaître^Q)

Ø Lichen^Q plan buccal (atrophique, érosif)

ý Plaques blanches^Q: Leucokératose^Q, chez le sujet anxieux^Q (non lié au tabac^Q), évolution par poussées^Q. ý Filaments retrouvés aussi sur face interne des joues ds la région rétro commissurale.

ý Aspect en pain à cacheter^Q sur la face dorsale^Q de langue

ý Forme atrophique : traduit évolution longue, effet incomplet des corticoïdes^Q et rétinoïdes

ý Passage à transformation maligne^Q = Ulcérations (lichen érosif), ne régresse pas sous corticoïdes ý Persistance, caractère hémorragique => biopsie

Ø Mycose chronique

Ø Papillomatose orale floride

Ø Erythroplasies

ý Chez le sujet âgé, extension progressive avec survenue d’un carcinome invasif constant.

Plaques rouges diffuses, dysplasiques, ds 1% des k ex : érythroplasie de Queyrat = placard rouge vif à bords nets et à surface irrégulière, brillante. Ex : maladie de Bowen^Q des muqueuses

Ø Lésions ulcérées chroniques

ý Facteurs irritatifs chroniques, tels que des prothèses dentaires mal adaptées

ý si persiste après suppression du trauma => biopsie

Ø La surveillance régulière de ces lésions permet d’instituer un ttt précoce.

● MAIS LE +_SVT^Q : survenue du cancer sur muqueuse saine en apparence : tabac + alcool induisent une inflammation chronique : muqueuse discrètement rouge-violacée

Diagnostic

● ANATOMIE DE LANGUE

Ø Langue mobile :

en avant du « V » lingual => 2/3 des cancers de langue => meilleur pronostic^Q

ý 2 faces : sup et inf / 2 bords latéraux (localisat° la + fréquente^Q++) / 1 pointe

ý Portion de langue visible spontanément

ý Drainage lymphatique vers groupe submandibulaire puis sous-digastrique, peut être bilatéral d’emblée Ø Base de la langue : en arrière du V : portion fixe => 20% des cancers de langue

ý Portion de langue invisible spontanément

ý Zone très riche en follicules lymphoïdes = amygdale linguale

ý Diffusion lymphatique^Q d’une tumeur quasi immédiate vers ganglions sous-digastrique de Küttner => Tumeur de très mauvais pronostic

● CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE

Ø Découverte fortuite de la tumeur ou d’une Adp par le patient ou son dentiste ý Lors de l’examen clinique ou devant un abcès qui ne guérit pas malgré ATB et suppression de la dent en cause. ý Doit être suspecté devant toute lésion linguale qui ne guérit pas après suppression de sa cause

Ø Signes fonctionnels

ý Gène à la mastication, perception d’une masse, difficulté d’élocution, simple gêne due au contact d’une prothèse, d’une dent agressive, voire d’aliments salés ou épicés

ý Dysphagie^Q et gène à la protraction linguale^Q ds le cancer de la base^Q.

ý Douleurs : unilatérales, volontiers tenaces et permanentes, irradiant à l’oreille.

ý Apparition d’adénopathies^Q cervicale ou + rarement d’hémorragie.

ý L’état général est conservé tant que l’alimentation reste possible.

● EXAMEN CLINIQUE

Ø Etablir un schéma daté des lésions

Ø Examen endobuccal

ý Inspection

Tumeur développée à partir de l’épithélium muqueux : muqueuse de revêtement de la tumeur sera pathologiq Tumeur développée à partir des tissus sous muqueux : muqueuse de revêtement le + souvent normale.

§ Forme végétante : Sur la face dorsale, verrucosités gênantes, placards surélevés/polypoïdes et rougeâtres.

§ Formes ulcéreuses : Sur les bords de la langue mobile, constituées par de larges ulcérations à fond plat et à bords surélevés ou par une petite perte de substance reposant sur une large base indurée.

§ Formes infiltrantes, + svt situées sur la base de la langue : induration profonde située sous une muqueuse d’allure saine.

Sur les lésions pré-k : Peut apparaître comme une forme érosive, voire comme une ulcérat° douloureuse^Q.

Dans l’immense majorité des cas, la tumeur se présente comme une ulcération infiltrante sur base indurés^Q ou comme une tumeur ulcéro-végétante, saignant au contact^Q. (évocateur malignité)

ý Palpation bidigitale :

Miroir frontal, abaisse langue

Gants pour palper tumeur, de la toute la cavité buccale

Recherche de l’induration sous- et périlésionnelle qui déborde les limites visibles de la lésion^Qet signe l’extension locale

Etablir les limites => schéma daté

ý Etude de la protraction linguale : limitation ou latérodéviation signant l’extension profonde aux muscles ý Rechercher une 2^ième localisation tumorale dans le reste de la cavité buccale ý Apprécier l’état bucco-dentaire

Ø Examen exobuccal : Aires ganglionnaires cervicales^Q

ý Examen systématique bilatéral et symétrique car cancer très lymphophile^Q

Groupe par groupe : Sous-mentonnier, sous-maxillaire, jugulo-carotidien, spinal, cervical transverse Plus antérieure est l’origine linguale du Vx lymphatique, + bas sera situé le ganglion de drainage.

Ds les localisations au bord lingual, les adp sont, généralement, homolatérales, mais on peut retrouver une bilatéralité.

Par contre, lorsque le siège est médian ou paramédian, la bilatéralité est de règle.

Les carcinomes de la base donnent volontiers des adp bilatérales.

Ø =>TNM est une classification qui n’est que pronostique

Ø Examen ORL complet

Ø Examen général : métastases, déficiences associées, amaigrissement (> 10 % = mauvais pronostic)

● 2 CARACTERES EVOCATEURS DE MALIGNITE : base indurée^Q++++ et saigne au contact^Q++++

● BILAN D‘EXTENSION Ø Opérabilité

ý Coagulation, ionogramme, état cardiovasculaire, état pulmonaire, état rénal, bilan nutritionnel… Ø Terrain : Recherche d’une association morbide

ý Cirrhose éthylique.

ý Cancers associés : cette association n’est pas rare (15 % environ).

Régionaux (oropharynx, larynx, œsophage) suggèrent une cancérisation diffuse d’appareil.

Cancer bronchique reconnaît 1 même facteur de risque (tabac),

Cancer du foie se développe + volontiers sur une cirrhose préexistante.

Quelques cancers (tube digestif…) sont apparemment sans rapport avec le cancer lingual et laissent présumer, peut-être, d’une prédisposition de ces sujets à l’oncogenèse.

Ø Extension et état local + recherche d’autres localisations au niveau des VADS

ý Biopsie^Q systématique^Q sous AL sur bords de la lésion à cheval sur la jonction lésion-muqueuse saine => carcinome epidermoïde^Q 90%

Consultation stomato^D + Rx panoramique dentaire^D + Blondeau^D Recherche une extension tumorale à mandibule

Foyers infectieux dentaires (à éradiquer avant ttt stt si radiothérapie)

ý Panendoscopie suspendue des VADS, sous AG après bilan hémostase, en s’aidant d’une coloration vitale au bleu de toluidine, et comportant :

des biopsies larges de la tumeur, au bistouri si elle est suffisamment accessible des biopsies des zones muqueuses prenant le bleu.

On examine ainsi l’ensemble de la cavité buccale, de l’oropharynx, du pharynx, de l’hypopharynx et du larynx. => schéma

ý + œsophagoscopie et bronchoscopie qui peuvent ou non être associées dans le même temps.

ý Autres examens sont déterminés par la localisation de la tumeur :

Clichés occlusaux voire rétro-alvéolaires montrent l’extension osseuse de la lésion

Le transit pharyngé baryté en double contraste intéressant dans l’étude de la base de la langue

Echographie (technique non invasive) recherche de l’extension des tumeurs de la langue et d’adp cervicales chez des sujets à cou court et épais.

ý IRM > TDM cervico-maxillo-faciale : Extension des tumeurs linguales stt base et recherche d’adp cervicales.

Ø Métastases

ý Métastases infracliniques par la RX pulmonaire, complétée d’examens + approfondis : échographie hépatique^D, scinti os…

T^D : Appréciation du + grand diamètre de l’induration par le palper uni ou bidigital, par Rx mandibulaires ;

N^D : Palpation des aires cervicales ganglionnaires et classification en fonction de la taille, du caractère uni ou bilatéral, du caractère unique ou multiple ; M^D : Métastases au niveau des poumons, du foie, du cerveau, de la peau.

CLASSIFICATION TNM

T1 Tumeur < 2 cm

T2 Tumeur entre 2 et 4 cm^Q

T3 Tumeur > 4 cm^D

T4 Envahissement profond hors de la langue

N1 Ganglion unique homolatéral < = 3 cm

N2 Ganglion entre 3-6 cm

N2 a Unique et homolatéral

N2 b Multiple et homolatéral^Q

N2 c Bilatéral ou controlatéral

N3 Ganglion > 6 cm^Q

M0 Pas de méta M1 Méta

Complications à long terme du traitement

● TRAITEMENT

Ø 1^ier temps : chimiothérapie d’induction [ou palliative] (5FU-cisplatyl) Ø 2^ième temps : chirurgie :

ý Glossectomie

en cas de cancer n’intéressant que la langue mobile : glossectomie partielle, hémiglossectomie ; en cas de cancer intéressant la base de la langue : glossectomie subtotale voire totale ; ý Curage ganglionnaire cervical radical ou fonctionnel

ý + examen extemporané

ý ± chirurgie reconstructrice

Ø La radiothérapie externe est utilisée soit seule, soit associée à une endocurithérapie ou à la chirurgie

ý Remise en état bucco-dentaire avant ttt avec extraction de toutes les dents mortifiées + détartrage^Q

ý Après cicatrisation complète de la chirurgie

ý Gouttières fluorées^Q à vie (Pas de correction des mal positions dentaires^Q) ý Education sur hygiène buccodentaire

ý => En prévention de l’ostéoradionécrose^QD2

Ø Curiethérapie iridium¹⁹²isolée ou complémentaire de la chirurgie

Ø Renutrition, arrêt de l’alcool et du tabac

● SURVIE A 5 ANS: 30 à 35%

● COMPLICATIONS

Ø De la chir

ý curage radical : paralysie du trapèze, chute de l’épaule, gène fonctionnelle

ý séquelles :

Paralysie du nerf grand hypoglosse

Anesthésie / paralysie d’une hémilangue

Tble de l’articulat° de la parole

Tble du temps oral de la déglutition

Ø De la radioT

ý Radiodermite, radiomucite^Q, ulcérations buccales, stomatite, mycoses buccales^Q (précoces)

ý Xérostomie (bouche sèche) et asialie voir hyposialie^Q => odontonécrose^Q, caries dentaires, gène fonctionnelle alimentaire pouvant être majeure

ý Œdème cervical résiduel

ý Nécrose cutanéomuqueuse : bord de la langue

ý Nécrose osseuse = ostéoradionécrose^Q+ : la + grave^Q10 ans après fin du ttt, dl+++ mandibule irradiée => hémimandibulectomie

ý Myosite, Ostéite radique : traitement par ATBthérapie prolongée si échec de résection osseuse

ý Sclérose provoque une gène importante et rend difficile la surveillance carcinologique

ý LOB

ý Atrophie cutanée^Q

● SURVEILLANCED2++++++++++

Ø Rythme

ý Tous les 3 mois la 1^ière année

ý Tous les 6 mois pdt 5 ans Ø Clinique

ý Interrogatoire : contrôle du sevrage de l’OH-tabac, surveillance appétit et poids, dl bucco pharyngées et autres

ý Inspection : cicatrisation linguale, protraction linguale, examen complet de la sphère ORL avec un endoscopie souple (naso fibroscopie) + laryngoscopie indirecte (miroir de Clark)

ý Palpation : bidigitale de toute la cavité buccale, aires ganglionnaires, abdominales + hépatiques

Ø Paraclinique

ý Rx pulmonaire ts les 6 mois puis ts les ans après

Bilan hépatique tous les 3 mois : Pal, transa, Gamma GT

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