Cours PDF Détaillé : Tout savoir sur L-endocardite Bactérienne
Préparation ECN & Concours de Résidanat
Cardiopathie préexistante, Subaiguë ou aiguë, fièvre + souffle,Echo doppler cardiaque transthoracique et transœsophagien,
Définitions et étiologies
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Endocardite bactérienne = colonisation de l’endocarde (valvulaire+++, pariétal) sain ou pathologique par un microorganisme.
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50 % des cas, pas de porte d’entrée retrouvée
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SubÄ = lente = maladie d’ Osler = germes peu virulents sur cardiopathie
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Cardiopathies pré-existante :
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Valvulopathie sous-jacente (40 à 60% des endoC)
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IA > IM > RA > RMQ++ moyen mnémotechnique IRM
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Prolapsus valvulaire mitral
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CMH (mitrale/aortique)
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Prothèses valvulaires mécaniques ou biologiques
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Cardiopathies congénitales
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Persistance du canal artériel, CIV, Tétralogie de Fallot, coarctation de l’Aorte
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!! La CIA n’est pas un facteur favorisant.Q+++
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Sténose sous aortique, Marfan, Chir cardiaque
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Germes => Streptocoque 60 %
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Streptocoques α hémolytiquesQ++ 30 %
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Non groupable par méthode de Lancefield (groupage antigénique)
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Viridans = hémolyse incomplète verdâtre sur gelose au sang
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Coque Gram + disposé en chainette
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Les + fréquents
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Sensibles à Péni G
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Porte d’entrée bucco-dentaire le + svt : ORL
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Strepto groupe D (bovis) 15 %
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Résistant à la Péni G
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Porte d’entrée : digestive (K colon, sigmoidites, angiocholite), uro
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Entérocoque (streptococcus fécalis) 10%
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Multirésistance aux ATB ; porte d’entrée digestive
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Autres streptocoques 5%
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Ä = germes virulents sur valve native (endocarde sain), svt iatrogene ou toxico.
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Coeur sain le plus souvent
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Germes
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Staphylocoque 20%Q++ => ! germe le + svt responsable d’endocardite aiguë Q
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Doré +++ 15%
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Epidermidis = coag négatif 5% (blanc)
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Pneumocoque : Rares, très graves, méningites associées ++
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BGN : Rares, nécessitent inoculum important
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Pseudomonas aeruginosa >> groupe HACEK (haemophilus, …. et germes incompréhensibles : eikonella, …)
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Porte d’entrée
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Cutanée : Furoncle, brulures, toxicomane IVQ
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Iatrogène : chir cardiaque, cath (VVC, HD, ponctions veineuses, artérielles…) Gynéco : explorations, Explorations uro (sondage vésical (stt si infectées), ponction sus-pub, cystoscopie, urétéroscopie, RTUP…), Explorations dig (colo, FOGD, stt si biopsies…)
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Terrain
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Toxicomanie et/ou Immunodéprimé : chimiotttie, immunosupp, SIDA
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Le 1e mois suivant un remplacement valvulaire
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Endocardites à Hémocultures négatives 10%
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Svt à strepto (décapité par ATB) mais aussi
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Strepto déficients (milieux spéciaux)
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Intracellulaire: Fièvre Q, chlamydia, légionellose
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Mycose (candidose), parasite
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groupe HACEK (germes à croissance lente)
Physiopathologie
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Mécanisme des lésions
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2 conditions : lésion de l’endocarde et/ou germes virulents
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Endocardites subaiguës : 4 facteurs
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Valvulopathie/cardiopathie => lésions de jet sur endocarde avec formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire sur celles-ci.
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Bactériémie transitoire avec tx élevé d’Ac agglutinants
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Lésions anatomiques
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VégétationsQ: germes + fibrine + GB appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou aux berges d’une CIV
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Mutilations de valves = perforation, rupture de cordages => Fuite valvulaire
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mécanisme des complications
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Cardiaques : Abcés (lié à l’infection), péricardite, myocardite (immunologique)
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Dues aux complexes immuns circulants ds subÄ (vascularite, GN, Signes cutanés, Arthralgies)
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Emboles à partir des végétations: Embolies septiques, infarctus septiques,abcés A myocardique, anévrismes mycotiques
Diagnostic
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Clinique d’une endocardite subaiguë = fièvre prolongée + souffle cardiaque récentQ
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AEG
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Fiévre prolongée, pas importante (sf Ä) avec possible période d’apyrexie
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Apparition ou majoration d’un souffle cardiaque
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Signes immunologiquesQ++
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Splénomégalie surtt si Ä
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Arthralgies
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S cutanées
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Faux panaris d’Osler = petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils rouges ou violacés, dlx, fugaces (2 à 3 j) = à rechercher à l’interrogatoire
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Erythème palmoplantaire de Janeway = papules érythémateuses de 1 à 4 mm Ø, irrégulières sur éminences thénar et hypothénar.
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Purpura pétéchial vasculaire :buccal, MI
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Hippocratisme digital (inconstant, seulement ds les formes chroniques)
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S ophtalmo
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Nodules de Roth au FO = nodules cotonneux de la rétine = resemble au nodule dysorique
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Purpura pétéchial : conjonctive
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Pseudo-bronchite
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Recherche porte d’entrée +++
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Examen abdominal (palpation,TR) et urogénital, examen cutané, examen ORL-dentaire systématiques
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Signes de cardiopathie sous-jacente
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Recherche de complications :
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De l’endocardite : signes neuro (15% des cas inaugural), Ins cardiaque + fièvre = Endocardite, BAV, …
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De la septicémie = S de choc septique
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Examens complémentaires
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Hémocultures
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Multiples : 2 séries de 3 au moins à moins d’1 h d’intervalle dans les 24 premières h,
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Répétées au moment d’un pic fébrile (> 38°5) ou de frissons, hypothermie (<36°)
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Avant antibiotique
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Ensemencées sur milieu aéroanaérobie, Sabouraud, en demandant au labo de les conserver lgtps => – ds 10%
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Détermination CMI, CMB, pouvoir bactéricide du sérum et réalisation d’un antibiogramme
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Echo doppler cardiaque ETT < ETO à but diagnostique, pronostique et thérapeutique
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Diagnostic + : Recherche des végétations (Nodules échogènes appendus aux valves et indepdt des valves) en précisant leur localisation, taille, mobilité. Apparition 8 j après la fièvre, si – refaire examen.
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Sévérité des destructions valvulaires avec mutilations valvulaires, quantifier la fuite
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Recherche de complications : perforation valvulaire, rupture de cordage, abcés de l’anneau
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Evaluer le retentissement et la tolérance : degré de régurgitation; taille des cavités cardiques, fonction VG VD, évaluation des P° pulmonaires par doppler
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Signes en faveur d’une cardiopathie sous jacente
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Rx thorax, GDS: recherche s.de gravité
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ECG : BAV, retentissement…
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Bilan bio
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NFS : anémie inflammatoire, HLPN modérée et inconstante, thrombopénie : état septique ou CIVD
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VS, fibrinogéne, CRP, EPP (γglob, α2glob): élevés
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Bilan rénalQ++: compte d’Addis, hématurie microscopique, sédiment urinaire, créat, Protéinurie des 24h (faible fréquente), ECBU => PU + HU → penser GNÄ
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Bilan hépatique
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Groupage ABO-D, Rhésus, RAI (1iere et 2ieme), phénotypage érythrocytaire
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Bilan immunologique Q (Inconstament +, stt si évolution longue)
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CIC, WR, LATEX => FR
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C3 C4 CH 50 : chute du complement
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FAN
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Cryoglobulinémie
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Sérologie syphilis faussement + : TPHA – / VDRL+
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Formes cliniques
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Endocardite aiguë sur valve saine par un germe virulent
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Tableau septicémique sévère Q: fièvre élevée, SMG
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Si porte d’entrée cutanée : endocardite tricuspidienneQ = IT (fréquente chez le toxicomane => staph)
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Apparition ou majoration d’un souffle cardiaque (rarement intense)
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HAA constamment positives
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Echocardiaque peut etre normale les 1°jours
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Grave : risque de choc septique, purpura nécrotique, complications cardiaques
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Ttt débuté sans attendre résultats HAA
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Endocardites du cœur droitQ+++
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De + en + fqte : sur valve tricuspide le + svt
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2/3 des cas => forme Ä
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1/2 des cas => Staphylocoques => grave : DC 50%, AVC 50%, EP septique ++++
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80% sans souffle tricuspide !!
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complications très fqtes : EP septiques, pneumopathies, abcés du poumon
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Endocardites sur protheses valvulaires
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Diag. très difficile
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Précoces < 2 mois : Contamination per ou péri-opératoire, Svt Staph.doré, DC 70%, impose chirurgie en U
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Tardives : Svt à strepto, entéro, staph doré, DC 40%, Réintervent° à la fin ttt ATBθ
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Evolution
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Ne se conçoit que traitée, tjrs mortelles sans ttt
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Pronostic grave
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15 à 20 % séquelles : Ins cardiaque, complication embolique
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Facteurs déterminant le pronostic :
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Age
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Germe (staph + délabrant)
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Précocité du ttt
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Localisation et importances mutilations valvulaires (Ao + grave que mitrale)
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Présence d’une Ins rénale, Ins cardiaque, complication embolique
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Complications locales cardiaques
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Insuffisance cardiaque 50%
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+frqte si localisation Aortique, entérocoque, ttt tardif
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Liée aux délabrements valvulaires => fuites valvulaires => parfois chir en urgence (indication hémodynamique)
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Tbles conductifs
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Bloc de Branche, Allongement PR, BAV => abcés septalQ => chir en urgence
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Abcès myocardiques :
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La + grave => 20% de la mortalité secondaire à embolies coronaires surtt si staph, entérocoque
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Péricardites, myocardites : rares par mécanisme immunologique
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Nécrose
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Rechutes
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Complications infectieuses :
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Aiguë à germe virulent surtt : Choc septique
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Subaiguë et fièvre persistante : recherche =>
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Complications à distance : embolies bactériennes systémiquesQ+
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AVC
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Localisation secondaire
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Artérites : Anévrisme mycotique = dépôt de CIC, embolies des vasa-vasorum, atteinte septique directe cérébral, au niveau du cerveau, du Sinus valsalva, Aorte abdo et ses branches, Artère pulmonaire; Surtt à Staph aureus
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Abcés (splénique, cérébral, rénale…)
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Articulation (arthrites septiques)
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Complications rénales
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Infarctus
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GNQ focales ou diffuses ± IR ± SNo
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Abcès
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Nécrose corticale
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Néphrotoxicité des ATB
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IR fonctionnelle par ins cardiaque
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Complications neuro 30 %
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Ramollissement cerebral
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Anévrismes mycotiques, Méningites purulentes (pneumo stt), Abcès cérébraux, medullaires
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Complications immuno :dues aux CIC ds subÄ / libération d’ Ag bactériens
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Vascularite leucocytoclasique, GNA, S cutanés, Arthralgies
Traitement
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Hospitalisation en urgence (en cardio ds un service proche d’une chir cardiaque)
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Conditionnement (repos au lit strict, VVP, O2 au masque au besoin, recueil des urines)
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ATB en urgence aprés HAA, probabiliste selon la porte d’entrée, le terrain, IV, double, synergique et bactéricide, à forte dose et prolongée
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Eradiquer si possible la porte d’entrée PMZ
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Traitement sympto
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Ins cardiaque
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Ttt anticoagulant est CI, sf ds 3 indications précises (Héparine IVSE)
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Si endocardite sur valve prothetique (mécanique)
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Arythmie sur valvulopathie mitrale ?
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Accident thrombo-embolique au cours du ttt
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Sevrage toxico, substitution, ttt sd de manque : si besoin, ne pas oublier
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Surveillance
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Efficacité : apyrexie (fièvre 4x/j), HAA x 3 puis à l’arret des ATBθ qui doivent se négativer, diminution des stigmates de l’inflammation, ECG/j, dosage PBS sur la souche, ETT de contrôle
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Tolérance: Dosage sérique des ATB (Vancomycine et aminoside) = pic et résiduel, fct rénale, audiogramme de contrôle 1/mois (Aminosides prolongé ! ! !)
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Indications chirurgicalesQ : remplacement valvulaire indiqué en urgence en cas de
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Indication hémodynamique : Insuffisance cardiaque résistante au ttt Q, fuite valvulaire importante ; c’est l’indication majeure.
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Indication infectieuse : Bactériémie incontrolable par la seule ATB tttie à J8Q (surtt Staph Aureus, BGN, mycose)
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Atteinte cardiaque : Végétation volumineuse mobile non régressive ; abcés de l’anneau valvulaire, septal ou myocardique, perforation septale
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Accidents emboliques itératifs
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Endocardite précoce sur prothèse valvulaire
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Exceptionnel RM oslerien : végétations empêche l’ouverture de la mitrale
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####SIKI####
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Prophylaxie antibiotique
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Chez tous les porteurs de prothéses valvulaires cardiaques ou sujets porteurs d’une cardiopathie prédisposante => en cas de soins dentaires et de tout geste invasif potentiellement septique
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Gestes à riques
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Soins bucco-dentaires, même le détartrage
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ORL : Amygdalectomies, adénoidectomies, intubation nasotrachéale ++++
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Gastro : gestes sur œsophage, coloscopie, appareil potentiellement infecté, CPRE
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Uro-génitaux : chir, biopsies, cystoscopie
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Cutanées : tt geste sur tissu infecté
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Traitement
Format de fichier : Doc
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Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp, pilly 97, KB de Cardio, QCM Intest 2000, Conf de G.Cayla