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Cours PDF Détaillé : Tout savoir sur L-endocardite Bactérienne

Préparation ECN  &  Concours de Résidanat

sofiotheque.info

Cardiopathie préexistante, Subaiguë ou aiguë, fièvre + souffle,Echo doppler cardiaque transthoracique et transœsophagien, 


Définitions et étiologies

  • Endocardite bactérienne = colonisation de l’endocarde (valvulaire+++, pariétal) sain ou pathologique par un microorganisme

  • 50 % des cas, pas de porte d’entrée retrouvée

  • SubÄ = lente = maladie d’ Osler = germes peu virulents sur cardiopathie 

  • Cardiopathies pré-existante :

  • Valvulopathie sous-jacente (40 à 60% des endoC)

  • IA > IM > RA > RMQ++    moyen mnémotechnique IRM

  • Prolapsus valvulaire mitral

  • CMH (mitrale/aortique)

  • Prothèses valvulaires mécaniques ou biologiques 

  • Cardiopathies congénitales 

  • Persistance du canal artériel, CIV, Tétralogie de Fallot, coarctation de l’Aorte

  • !! La CIA n’est pas un facteur favorisant.Q+++

  • Sténose sous aortique, Marfan, Chir cardiaque

  • Germes => Streptocoque 60 % 

  • Streptocoques α hémolytiquesQ++    30 %

  • Non groupable par méthode de Lancefield (groupage antigénique)

  • Viridans = hémolyse incomplète verdâtre sur gelose au sang

  • Coque Gram + disposé en chainette

  • Les + fréquents

  • Sensibles à Péni G

  • Porte d’entrée bucco-dentaire le + svt : ORL

  • Strepto groupe D (bovis) 15 %

  • Résistant à la Péni G

  • Porte d’entrée : digestive (K colon, sigmoidites, angiocholite), uro

  • Entérocoque (streptococcus fécalis) 10%

  • Multirésistance aux ATB ; porte d’entrée digestive 

  • Autres streptocoques  5%

  • Ä = germes virulents sur valve native (endocarde sain), svt iatrogene ou toxico.

  • Coeur sain le plus souvent

  • Germes 

  • Staphylocoque  20%Q++ => ! germe le + svt responsable d’endocardite aiguë Q

  • Doré +++ 15%

  • Epidermidis = coag négatif 5% (blanc)

  • Pneumocoque : Rares, très graves, méningites associées ++

  • BGN : Rares, nécessitent inoculum important

  • Pseudomonas aeruginosa >> groupe HACEK (haemophilus, …. et germes incompréhensibles : eikonella, …)

  • Porte d’entrée

  • Cutanée : Furoncle, brulures, toxicomane IVQ

  • Iatrogène : chir cardiaque, cath (VVC, HD, ponctions veineuses, artérielles…) Gynéco : explorations, Explorations uro (sondage vésical (stt si infectées), ponction sus-pub, cystoscopie, urétéroscopie, RTUP…), Explorations dig (colo, FOGD, stt si biopsies…)

  • Terrain

  • Toxicomanie et/ou Immunodéprimé : chimiotttie, immunosupp, SIDA

  • Le 1e mois suivant un remplacement valvulaire

  • Endocardites à Hémocultures négatives 10%

  • Svt à strepto (décapité par ATB) mais aussi 

  • Strepto déficients (milieux spéciaux)

  • Intracellulaire: Fièvre Q, chlamydia, légionellose

  • Mycose (candidose), parasite 

  • groupe HACEK (germes à croissance lente)

Physiopathologie

  • Mécanisme des lésions

  • 2 conditions : lésion de l’endocarde et/ou germes virulents 

  • Endocardites subaiguës : 4 facteurs

  • Valvulopathie/cardiopathie => lésions de jet sur endocarde avec formation d’un thrombus fibrino-plaquettaire sur celles-ci.

  • Bactériémie transitoire avec tx élevé d’Ac agglutinants

  • Lésions anatomiques

  • VégétationsQ: germes + fibrine + GB appendues aux feuillets valvulaires, aux cordages ou aux berges d’une CIV

  • Mutilations de valves = perforation, rupture de cordages => Fuite valvulaire

  • mécanisme des complications

  • Cardiaques : Abcés (lié à l’infection), péricardite, myocardite (immunologique)

  • Dues aux complexes immuns circulants ds subÄ (vascularite, GN, Signes cutanés, Arthralgies)

  • Emboles à partir des végétations: Embolies septiques, infarctus septiques,abcés A myocardique, anévrismes mycotiques 

Diagnostic

  • Clinique d’une endocardite subaiguë = fièvre prolongée + souffle cardiaque récentQ

  • AEG 

  • Fiévre prolongée, pas importante (sf Ä) avec possible période d’apyrexie

  • Apparition ou majoration d’un souffle cardiaque

  • Signes immunologiquesQ++

  • Splénomégalie surtt si Ä 

  • Arthralgies

  • S cutanées 

  • Faux panaris d’Osler = petits nodules de la pulpe des doigts, du dos des orteils rouges ou violacés, dlx, fugaces (2 à 3 j) = à rechercher à l’interrogatoire 

  • Erythème palmoplantaire de Janeway = papules érythémateuses de 1 à 4 mm Ø, irrégulières sur éminences thénar et hypothénar.

  • Purpura pétéchial vasculaire :buccal, MI

  • Hippocratisme digital (inconstant, seulement ds les formes chroniques)

  • S ophtalmo

  • Nodules de Roth au FO = nodules cotonneux de la rétine = resemble au nodule dysorique

  • Purpura pétéchial : conjonctive

  • Pseudo-bronchite

  • Recherche porte d’entrée +++

  • Examen abdominal (palpation,TR) et urogénital, examen cutané, examen ORL-dentaire systématiques

  • Signes de cardiopathie sous-jacente

  • Recherche de complications : 

  • De l’endocardite : signes neuro (15% des cas inaugural), Ins cardiaque + fièvre = Endocardite, BAV, …

  • De la septicémie = S de choc septique

  • Examens complémentaires

  • Hémocultures 

  • Multiples : 2 séries de 3 au moins à moins d’1 h d’intervalle dans les 24 premières h,

  • Répétées au moment d’un pic fébrile (> 38°5) ou de frissons, hypothermie (<36°)

  • Avant antibiotique 

  • Ensemencées sur milieu aéroanaérobie, Sabouraud, en demandant au labo de les conserver lgtps => ds 10% 

  • Détermination CMI, CMB, pouvoir bactéricide du sérum et réalisation d’un antibiogramme

  • Echo doppler cardiaque ETT < ETO à but diagnostique, pronostique et thérapeutique

  • Diagnostic + : Recherche des végétations (Nodules échogènes appendus aux valves et indepdt des valves) en précisant leur localisation, taille, mobilité. Apparition 8 j après la fièvre, si – refaire examen.

  • Sévérité des destructions valvulaires avec mutilations valvulaires, quantifier la fuite 

  • Recherche de complications : perforation valvulaire, rupture de cordage, abcés de l’anneau 

  • Evaluer le retentissement et la tolérance : degré de régurgitation; taille des cavités cardiques, fonction VG VD, évaluation des P° pulmonaires par doppler

  • Signes en faveur d’une cardiopathie sous jacente

  • Rx thorax, GDS: recherche s.de gravité

  • ECG : BAV, retentissement…

  • Bilan bio

  • NFS : anémie inflammatoire, HLPN modérée et inconstante, thrombopénie : état septique ou CIVD 

  • VS, fibrinogéne, CRP, EPP (γglob, α2glob): élevés 

  • Bilan rénalQ++: compte d’Addis, hématurie microscopique, sédiment urinaire, créat, Protéinurie des 24h (faible fréquente), ECBU  => PU + HU penser GNÄ

  • Bilan hépatique

  • Groupage ABO-D, Rhésus, RAI (1iere et 2ieme), phénotypage érythrocytaire 

  • Bilan immunologique Q (Inconstament +, stt si évolution longue)

  • CIC, WR, LATEX => FR 

  • C3 C4 CH 50 : chute du complement 

  • FAN

  • Cryoglobulinémie

  • Sérologie syphilis faussement + : TPHA – / VDRL+

  • Formes cliniques

  • Endocardite aiguë sur valve saine par un germe virulent 

  • Tableau septicémique sévère Q: fièvre élevée, SMG

  • Si porte d’entrée cutanée : endocardite tricuspidienneQ = IT (fréquente chez le toxicomane => staph

  • Apparition ou majoration d’un souffle cardiaque (rarement intense)

  • HAA constamment positives 

  • Echocardiaque peut etre normale les 1°jours

  • Grave : risque de choc septique, purpura nécrotique, complications cardiaques

  • Ttt débuté sans attendre résultats HAA 

  • Endocardites du cœur droitQ+++

  • De + en + fqte : sur valve tricuspide le + svt

  • 2/3 des cas => forme Ä

  • 1/2 des cas => Staphylocoques => grave : DC 50%, AVC 50%, EP septique ++++

  • 80% sans souffle tricuspide !!

  • complications très fqtes : EP septiques, pneumopathies, abcés du poumon

  • Endocardites sur protheses valvulaires

  • Diag. très difficile

  • Précoces < 2 mois : Contamination per ou péri-opératoire, Svt Staph.doré, DC 70%, impose chirurgie en U 

  • Tardives : Svt à strepto, entéro, staph doré, DC 40%, Réintervent° à la fin ttt ATBθ

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####SIKI####

Evolution

  • Ne se conçoit que traitée, tjrs mortelles sans ttt

  • Pronostic grave

  • 15 à 20 % séquelles : Ins cardiaque, complication embolique

  • Facteurs déterminant le pronostic :

  • Age

  • Germe (staph + délabrant)

  • Précocité du ttt

  • Localisation et importances mutilations valvulaires (Ao + grave que mitrale)

  • Présence d’une Ins rénale, Ins cardiaque, complication embolique

  • Complications locales cardiaques 

  • Insuffisance cardiaque 50% 

  • +frqte si localisation Aortique, entérocoque, ttt tardif

  • Liée aux délabrements valvulaires => fuites valvulaires => parfois chir en urgence (indication hémodynamique)

  • Tbles conductifs

  • Bloc de Branche, Allongement PR, BAV => abcés septal=> chir en urgence

  • Abcès myocardiques : 

  • La + grave => 20% de la mortalité secondaire à embolies coronaires surtt si staph, entérocoque

  • Péricardites, myocardites : rares par mécanisme immunologique

  • Nécrose

  • Rechutes 

  • Complications infectieuses :

  • Aiguë à germe virulent surtt : Choc septique

  • Subaiguë et fièvre persistante : recherche => 

  • Complications à distance : embolies bactériennes systémiquesQ+

  • AVC 

  • Localisation secondaire 

  • Artérites : Anévrisme mycotique = dépôt de CIC, embolies des vasa-vasorum, atteinte septique directe cérébral, au niveau du cerveau, du Sinus valsalva, Aorte abdo et ses branches, Artère pulmonaire; Surtt à Staph aureus

  • Abcés (splénique, cérébral, rénale…)

  • Articulation (arthrites septiques)

  • Complications rénales

  • Infarctus

  • GNQ focales ou diffuses ± IR ± SNo

  • Abcès

  • Nécrose corticale

  • Néphrotoxicité des ATB

  • IR fonctionnelle par ins cardiaque

  • Complications neuro  30 %

  • Ramollissement cerebral

  • Anévrismes mycotiques, Méningites purulentes (pneumo stt), Abcès cérébraux, medullaires

  • Complications immuno :dues aux CIC ds subÄ / libération d’ Ag bactériens

  • Vascularite leucocytoclasique, GNA, S cutanés, Arthralgies

Traitement

  • Hospitalisation en urgence (en cardio ds un service proche d’une chir cardiaque)

  • Conditionnement (repos au lit strict, VVP, O2 au masque au besoin, recueil des urines)

  • ATB en urgence aprés HAA, probabiliste selon la porte d’entrée, le terrain, IV, double, synergique et bactéricide, à forte dose et prolongée

Germes

ATB double

Durée

Strepto sensible

α hémolytiques, Bovis., ou HAA –

Péni A

(Amoxicilline Clamoxyl®) IV

ou Vanco si Péni CI

+ Aminoside IV Gentamicine®

sf CI

Péni A : 2 sem si non compliquée

4 sem si subaigu > 3 mois ou si pas d’aminosides

6 sem si prothèse

Vanco 15 j

Aminosides 15 j sf si contre indications

Entérocoque

et

strepto grp D

Amoxicilline IV forte dose 

ou Vanco si Péni CI

+ Aminoside IV Gentamicine®

Si non compliquée : les 2 pendant 4 sem

Si subaigu > 3 mois ou prothèse : 6 sem

Si Allergie péni : vanco 4 sem

Staphylocoque

Méti-S : Péni M Oxacilline Bristopen® IV + Aminoside 

Péni / Vanco 4 ~ 6 sem

Amino 5 jours sf si prothèse : 15 jours

Méti-R : Vanco + Aminoside

BGN

selon ATBgramme uréidopénicilline piperacilline piperilline® IV

ou C3G céfotaxime claforan® IV

+ aminoside IV

  • Eradiquer si possible la porte d’entrée PMZ

  • Traitement sympto

  • Ins cardiaque 

  • Ttt anticoagulant est CI, sf ds 3 indications précises (Héparine IVSE)

  • Si endocardite sur valve prothetique (mécanique)

  • Arythmie sur valvulopathie mitrale ?

  • Accident thrombo-embolique au cours du ttt

  • Sevrage toxico, substitution, ttt sd de manque : si besoin, ne pas oublier

  • Surveillance

  • Efficacité : apyrexie (fièvre 4x/j), HAA x 3 puis à l’arret des ATBθ qui doivent se négativer, diminution des stigmates de l’inflammation, ECG/j, dosage PBS sur la souche, ETT de contrôle

  • Tolérance: Dosage sérique des ATB (Vancomycine et aminoside) = pic et résiduel, fct rénale, audiogramme de contrôle 1/mois (Aminosides prolongé ! ! !)

  • Indications chirurgicalesQ : remplacement valvulaire indiqué en urgence en cas de 

  • Indication hémodynamique : Insuffisance cardiaque résistante au ttt Q, fuite valvulaire importante ; c’est l’indication majeure.

  • Indication infectieuse : Bactériémie incontrolable par la seule ATB tttie à J8Q (surtt Staph Aureus, BGN, mycose)

  • Atteinte cardiaque : Végétation volumineuse mobile non régressive ; abcés de l’anneau valvulaire, septal ou myocardique, perforation septale

  • Accidents emboliques itératifs

  • Endocardite précoce sur prothèse valvulaire 

  • Exceptionnel RM oslerien : végétations empêche l’ouverture de la mitrale 

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####SIKI####

  • Prophylaxie antibiotique 

  • Chez tous les porteurs de prothéses valvulaires cardiaques ou sujets porteurs d’une cardiopathie prédisposante => en cas de soins dentaires et de tout geste invasif potentiellement septique

Cardiopathies à haut risque

Cardiopathie à risque + modéré

prothèses valvulaires

Valvulpathie, Biscuspidie Ao

Cardiopathies congénitales cyanogènes

Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA 

ATCD d’Endocardite bacterienne

CMH

  • Gestes à riques

  • Soins bucco-dentaires, même le détartrage

  • ORL : Amygdalectomies, adénoidectomies, intubation nasotrachéale ++++

  • Gastro : gestes sur œsophage, coloscopie, appareil potentiellement infecté, CPRE

  • Uro-génitaux : chir, biopsies, cystoscopie

  • Cutanées : tt geste sur tissu infecté

  • Traitement


1 h avant le geste

6 h après

Soins dentaires, VAS

en ambulatoire

Amoxicilline 3 g PO

Si allergie : 

pristinamycine 1 g PO

ou Clindamycine 600 mg PO

Soins dentaires, ORL

sous AG

Amoxicilline 2 g IV

+ Amoxicilline 1 g PO

Si allergie : vanco 1 g

Uro-génital ou dig

Amoxicilline 2 g IV + Gentamicine IV

+ Amoxicilline 1 g PO

Si allergie : vanco 1 g



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Source : Fiches Rev Prat, medline, rdp, pilly 97, KB de Cardio, QCM Intest 2000, Conf de G.Cayla