Cours PDF Détaillée : Rétrécissement mitral
Préparation ECN & Résidanat
RAA, Femme jeune, SM<1.5 cm2, Barrage diastolique OG-VG, FA, HTAP post puis précap, Dyspnée, OAP, Roulement diastolique, ETT,ETO, Embolie et endocardite
Etiologies
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RAA : Etio quasi exclusive , rare, surtt Af.du Nord
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Autres étiologies exceptionnelles : RM congénital, sd de Lutembacher (association CIA + RM), syndrome carcinoïde et traitements prolongés par méthysergide.
Physiopathologie
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Mécanisme
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Lésion anatomique ds le RAA :
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Fusion commissurale et rétraction des cordages valvulaires ± calcifications
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Aspect en « museau de tanche » de l’orifice mitral au maximum..
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Apparition des lésions ds un délai de 2 ans après le RAA et symptomatique tardivement : 15 ans après
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Réduction de la surface mitrale (N : 4 à 6 cm2)
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Obstacle en diastole au remplissage entre l’OG et le VG
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Apparition d’un gradient OG / VGQ diastoliqueQ : 10 mmHg pr un RM très serré < 1cm2 , au dépens de l’OG. La pression ventriculaire G reste stable . Il n’y a pas d’IVG dans le RM pur
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Hypertrophie et dilatation de l’OG en sont la conséquence .
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Retentissement pulmonaire en amont de cette hyperpression de l’OG
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D’abord HTAP post capillaire réversible : transmission passive de l’augmentation de la PCPQ vers l’A.pulmonaire
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Ultérieurement, apparition d’une HTAP précapillaire irréversible par développement d’une artériolite pulmonaire
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Au total, possible HTAP mixte partiellement réversible responsable d’une surcharge ventriculaire droite : d’abord hypertrophique puis installation d’une IVdte. (P° systolique du VD élevéeQ)
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Conséquence
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Dyspnée d’effort et de repos
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Qc à l’état basal est le + svt normal. A l’effort il augmente insuffisamment alors qu’il existe une pression élevée ds l’OG et ds une HTAP importante : dyspnée d’effort puis de repos avec l’évolution de la maladie .
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Fibrillation auriculaire et thrombus intraOG
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Essentiellement favorisés par la dilatation majeure de l’OG .
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SubOAP et OAP
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Secondaire à l’HTAP mais également au fait de la frequence de la FA : La systole auriculaire joue un rôle important pour compenser la gène au remplissage. En cas de FA, perte d’une systole efficace et apparition de signes congestifs.
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####SIKI####
Diagnostic
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Signes fonctionnels
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Dyspnée d’effort
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D’abord d’effort => repos => orthopnée entrecoupée d’épisodes d’OAP avec expectoration rosée
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Majorée par toute situation augmentant le Qc : grossesse, anémie, infection (pneumopathie), fièvre, hyperthyroidie
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Complications
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HémoptysiesQ (classique mais rare)
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OAP notamment chez la femme enceinte au 3ème trimestre
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TDR SV : Fibrillation auriculaire, ESA => palpitation
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Embolie systémique +++ et endocardites bacteriennes (très raresQ « I-RM »)
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Dysphonie par paralysie récurrentielle gauche rare : syndrome d’Ortner par compression par l’ OG ectasique
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Signes physiques
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Faciès mitral : pommettes rouges chez une patiente chétive
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AuscultationQ+++++ = rythme de Durozier (triade) au foyer mitral, décubitus latéral gaucheQ, aprés un effortQ
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Eclat de B1Q+++ au foyer mitral (fermeture brutale mitrale)
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Systole libre si RM pur , souffle holodiastoliqueQ non modifié par l’expirationQ
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Claquement d’ouverture mitraleQ++ (= COM) aprés le B2 B1 B2 B1 (fermeture sigmoide), d’autant + proche que RM serré
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Roulement diastolique débutant avec le COM, allant decrescendo et se renforçant lors de la systole auriculaire (B4) = renforcement pré-systolique (qui disparaît si FAQ+++) COM roulement diastolique
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Si HTAP : Sd infundibulo-pulmonaire = éclat de B2 au foyer pulmonaireQ et souffle systolique discret d’IT
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Palpation
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Frémissement cataireQ diastolique à l’apex témoin d’un roulement intense (4/6)Q .
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Eclat de B1
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Rechercher signes d’IVD en cas de RM serré évolué
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Rechercher une ou des valvulopathies associées : RM + IM = maladie mitraleQ
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Diagnostic différentiel
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Myxome de l’ OG venant s’ enclaver dans la valve mitrale
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Ins Aortique avec roulement de flint diastolique : souffle protodiastolique d’emblée max, decrescendo, mieux perçu assis en expi forcée et en anteflexion. Roulement de flint diastoliqueQ (=RM fonctionnel)Q
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Examens complémentaires
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ECG
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HAGQ précoce frqte en cas de rythme sinusal : onde P mitrale >0.12s, bifide en DI,DII, aVL et diphasique en V1
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HVDQ tardive
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Déviation de l’axe vers la droite
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BBD incomplet avec des gdes ondes R à droite DIII, aVF, V1 à V3 avec parfois un aspect S1Q3
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Ondes T aplaties ou négatives en D2, D3, VF.
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ESA FA fréquentes, flutter plus rare
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Rx thorax
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De face = « silhouette mitrale » = aspect triangulaire de la silhouette cardiaque
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Dilatation de l’OG: arc moyen G convexe (troncQde l’APQ/Auricule GQ) avec aspect en double bosseQ (ici rectitude) et arc inférieur droit avec aspect en double contour
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Dilatation tardive VD: cœur en sabot avec pointe sus diaphragmatique, cardiomégalie
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Retentissement pulmonaire (surcharge bilat) : gros hiles, hypervascu. symétrique, œdème interstitiel puis alvéolaire, puis poumon mitral (aspect de fibrose) (ici épanchement pleural à G, redistribution vasculaire apicale, ligne de kerley B)
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Recherche de calcification en dessous de la diagonale
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Profil + ingestion de baryte : refoulement œsophage par OG dilatée
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Echo doppler cardiaque par voie transthoracique
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Confirme le diagnostic : diminution de l’ouverture de l’orifice mitral.
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Précise l’étiologie : épaississements / calcifications / fusion comissure.
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3 signes majeurs en TM :
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Dilatation OGQ
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Baisse de la pente EFQ+ aspect en créneau de la gde VM en diastoleQ+ et épaississementQ du trait de l’echo mitral
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Mvt paradoxal de la petite valve Q+ qui suit la grande en diastole
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Doppler
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Accélération du flux à travers l’orifice mitral Q
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Gradient instantané de pression transmitral (Vitesse max)
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Gradient moyen de pression transmitral (intégration de la courbe de vitesse) : >10 mmHg => RM serré si le débit cardiaque est normalQ. Si Qc est bas, le gradient sera alors sous estimé . !!!!
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Calcul de la surface valvulaire mitral par l’équation de continuité
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Indépendante du débit cardiaque
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SM < 1 cm2 => RAo serré (modérement serré < 1,5 cm2)
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Calcul de l’HTAP à partir de l’IT
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Recherche autres valvulopathies: IM Vdt
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Mode bidi
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Planimétrie de la surface mitrale en coupe transversale petit axe
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Dilatation des cavités droites (s.de gravité) Pte
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Thrombus intraOG V.M.
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Echo doppler cardiaque par voie transœsophagienne
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Critéres morphologiques plus fins sur les valves et l’appareil sous valvulaire (cordage)
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Plus grande sensibilité de détection des thrombus auriculaires gauches
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Choix de l’option thérapeutique
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Cathétérisme cardiaque droit (V.fem) + AngioG non nécessaire au diagnostic seulement en cas de difficultés diagnostiques ou de discordances,
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permet de mesurer le gradient OG /VG, les pressions pulm.
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de calculer le débit cardiaque, la SM, les Résistances Art pulm (élevé au stade d’HTAP mixte)
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Angiographie VG : fuite mitrale associée, taille VG (pas de dilatation)
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####SIKI####
Complications
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Trouble du rythme supraventriculaireQ
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Thrombose et embolies systémiquesQ
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Complications pleuropulmonaires
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Dyspnée, OAP
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Pneumopathie associée à un RM serré
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Epanchement pleuropulmonaire
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Embolie pulmonaireQ
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HTAP
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Endocardite infectieuse d’Osler : Très rare voire exceptionnelle . La moins frqte de toutes les complications du RMQ
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Reprise Mie rhumatismale
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Accidents gravidocardiaqueQ (après 4ième mois) et prémenstruels
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Défaillance cardiaque droiteQ : élément terminal
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Diminution de la dyspnée
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Apparition de signes d’IVD
Signes de gravité : RM serré
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Anatomique
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SM < 1 cm2
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Clinique
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Frémissement cataire à la palpation
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Claquement d’ouverture mitrale précoceQ par rapport au B2 et éclat de B2 au foyer pulmonaireQ (HTAP)
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OAPQ+
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Tachycardie irrégulière avec disparition du renforcement présystoliqueQ (B4)
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Signe d’insuffisance cardiaque droite
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Paraclinique
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Surface mitrale < 1 cm2
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Gradient de pression VG-OG >10 mmHg
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HTAP avec PCP > 20 mmHgQ+
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Œdème alvéolointerstitiel bilatéral à la Rx
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FA sur ECG (HAG ne se voit plus, sf si comme c’est svt le cas une FA grande maille)
Traitement (hp)
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Symptomatique
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Régime hyposodé et diurétique en cas de stase : diminution P° cap
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Traiter la FA : réduction (CEE ou cordarone®) avec ttt anti-arythmique pr prevenir la survenue de récidive ou la ralentir par digitalique le cas échéant
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Ttt anticoagulant impératif : si FA et/ou OG très dilatée
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Antibioprophylaxie oslérienne (qs)
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CI la contraception oestroprogestative et stérilet (Osler) : Prescrire des micro-progestatifs
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Curatif
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Tout RM serré doit être opéré ou dilaté
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Si RM pur, peu/pas calcifié avec appareil sous valvulaire peu ou pas remanié, sans thrombus dans l’OG (ETO):
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Valvuloplastie : Commissurotomie mitrale percutanée (=dilatation mitrale au ballon par cathétérisme transeptal).
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Si IM significative associée : calcification valvulaire importante, appareil valvulaire très remanié, thrombus :
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Remplacement valvulaire mitral sous circulation extracorporelle et protection myocardique.
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Par prothèse mécanique de 3ième génération (à ailette) et anticoagulant à vieQ chez le sujet jeune
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Par bioprothèse et anticoagulant pdt le 1ier trimestre chez le sujet agé (>75 ans)
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Format de fichier : Doc
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Source : Fiches Rev Prat, KB de cardio, conf G.Cayla, Cours Grolleau,Medifac, E