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Cours PDF résumé : Cirrhose Hépatique

 Préparation ECN  &  Résidanat

Cours PDF résumé : Cirrhose Hépatique

Physiopathologie :

  • Modification de la structure lobulaire entrainant une HTP

  • Fibrose avec perte de la fonction de synthèse (insuffisance hépatocellulaire)

  • Nodule de régénération : métaplasie (état précancéreux)


Clinique :

La cirrhose est responsable d’HTP par bloc intra-hépatique :

  • HTP :

  • Clinique : SPM, CVC

  • Biologie : hypersplénisme (séquestration de plqt, GB, GR)

  • Endoscopie : varices œsophagiennes et gastriques, gastropathie hypertensive (GHT avec aspect en mosaïque)

  • Radiologie : échographie / échodoppler (augmentation des résistances vasculaires…)

  • Si HTP 12 à 25 mmhg : HTP symptomatique

  • Si HTP 25 à 35 mmhg : HTP compliquée 

Cirrhose compensée :

  • Asthénie modéré 

  • HPM : ferme non douloureuse à bord inférieur tranchant 

  • Signes d’HTP 

  •  Insuffisance hépatocellulaire : 

  • Angiomes stellaires

  • Erythrose palmaire 

  • Hypogonadisme 

  • Gynécomastie 

  • Biologie : hypersplénisme

  • Exploration hépatique fonctionnelle : signes d’IHC (diminution du TP, Fact V, cholestérol, glycémie, albumine)

  • Endoscopie, échographie : signes d’HTP 

  • PBF +++ : 

  • transcutanée ou transjugulaire (si trouble de l’hémostase, KHF, épanchements…)

  • fibrose mutilante + nodules de régénération  

  • R ! classification des varices œsophagiennes :

  • Grade 1 : VO disparaissant à l’insufflation

  • Grade 2 : VO ne disparaissent pas à l’insufflation

  • Grade 3 : volumineuses compriment la lumière de l’œsophage 

Cirrhose décompensée :

  1. Ascite : la plus fréquente

  • Grandes abondance : ponction évacuatrice

  • De petite abondance : ponction exploratrice, 

  • Liquide d’ascite transsudat jaune citrin pauvre en Protéines < 25 mg/l, stérile

  • Complications mécaniques, infectieuses

  1. Hémorragies digestives : 50% de décès au premier épisode


  1.  Encéphalopathie hépatique : troubles neuropsychiques et musculaires secondaires à l’IHC 

  • Facteurs déclenchants :

  • Hémorragies digestives 

  • Infections 

  • Traitements diurétiques, Neuroléptiques 

  • DSH, Troubles ioniques 

  • Constipation 

  1. CHC : ‘carcinome hépatocellulaire’

  • AEG, fièvre inexpliquée

  • HPM douloureuse avec flèche H > 20 cm

  • Ascite hémorragique ou chyleuse 

  • Syndrome paranéoplasique (polyglobulie, hypercalcémie, hypoglycémie)

  • Diagnostic (échographie + dosage des alpha-fœtoprotéines + PBF)

Etiologies :

  • Virales (VHC, B, D)

  • Alcoolique  

  • Vasculaire (Budd chiari, foie cardiaque)

  • Métabolique 

  • Wilson

  • Hémochromatose : triade clinique (diabète, HPM, mélanodermie)

  • déficit en α1AT syndrome insulino-résistant

  • Cirrhose biliaire secondaire

  • Cirrhose crypto-génique 

  • Dysimmunitaires : 

  • Auto-immune(HAI), cirrhose biliaire primitive (CBP), cholangite sclérosante primitive (CSP)

HAI

CBP

CSP

Cible

Hépatocytes 

Cellules biliaires des canalicules 

Cellules biliaires des gros canaux 

Terrain

Femme jeune

Femme ménopausée

Adulte jeune 

Clinique

Hépatite + manifs extra digestives

Choléstase intra-hépatique 

(prurit), xantome et xanthelesma 

Choléstase extra-hépatique 

(angio-cholite)

Biochimie

Cytolyse + augmentation des gamma GT

Choléstase 

Choléstase 

immunologique

AC anti nucléaires 

Augmentation des IgG

AC anti mitochondrie

Augmentation des IgM

Pas d’AC



Traitement :

  1. Cirrhose compensée :

  • lutter contre les facteurs aggravants

  • traitement étiologique

  • dépistage systématique du CHC (écho / αFP chaque 6 mois)

  • FOGD systématique à la recherche de VO :

  • pas de varices : surveillance tous les 2 ans 

  •  VO grade1 : surveillance 1 fois / an

  • VO Grade2, 3 : traitement B bloquants, si CI => dérivés nitrés, si intolérance => ligatures élastiques 


  1. Cirrhose décompensée : traitement des complications

  • Hémorragies aigues : voir cours hémorragies digestives 

  • Encéphalopathies hépatiques :

Lorsqu’elles sont dues aux hémorragies 

  • Aspiration gastrique, 

  • lavement évacuateur

  • ATB, lactulose 

  • Ascites (en fonction de l’abondance):

  • Repos, régime sans sel

  • Diurétiques

  • Ponction évacuatrice + albumine,  

  • Shunt peritonéo-cave

  • Transplantation hépatique

  • CHC : greffe hépatique 


Indications de la Transplantation hépatique :

  • Cirrhose au stade terminal

  • Ascite réfractaire

  • Hémorragies digestives avec échec au traitement endoscopique