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Cours PDF résumé : Goitre simple et TrOUbles dus à la carence iodée TDCI

 Préparation ECN  &  Résidanat

sofiotheque.info

  • le goitre simple est toute hypertrophie thyroïdienne en euthyroïdie ((donc pas de dysfonctionnement de la thyroide )) ne relevant pas d’un cancer, ou d’un processus inflammatoire (thyroïdite)

  • 2 types : le goitre isolé dit sporadique et le goitre à incidence très élevée dit goitre endémique 


Facteurs étiologiques :

  • augmentation de sécrétion de THS (le goitre serait une hypothyroïdie compensée)

  • les facteurs favorisants sont :

  • manque d’iode exogène : ex zone d’endémie en Algérie 

  • manque d’iode endogène : troubles de l’hormonosynthèse thyroïdienne, effet de substances goitrigènes (choux, navet)  

  • insuffisance en iode endogène par l’augmentation de la demande : goitre juvénile 

  • manque d’hormones libres par augmentation des protéines de transport de T4 : augmentation de synthèse de TGBC en cas de grossesse et hyperœstrogénie  (les oestrogènes font augmenter le volume de la thyroide = le tissu adipeux produit de l’œstrogène –conversion des androgènes en oestrogènes- )

  • un excès en iode peut également donner un goitre : blocage de la synthèse hormonal par concentration intra thyroïdienne élevée 


Anapath :

  • au départ hypertrophie épithéliale + accumulation de substance colloïde

  • puis remaniement du tissu conjonctif + développement de tissu fibreux, 

  • constitution de nodule d’allure kystique avec zone de nécrose et souvent de contenue hémorragique 

  • son aspect est homogène au début, l’aspect polymorphe apparaît avec la transformation micro et macro kystique puis nodulaire 


Clinique :

  • au début : hypertrophie diffuse de consistance ferme élastique 

  • le goitre peut être compressif (dyspnée, dysphagie, dysphonie, souffle à l’auscultation)

  • le goitre peut être mou : goitre colloïde ou dur : goitre scléreux  

  • type Ia : glande palpable non visible en hyper extension du coup

  • type Ib : glande palpable, visible en hyper extension du coup

  • type II : glande palpable et visible 

  • type III : glande très augmentée de volume 

  • pas d’ADP, pas de douleurs, glande mobile avec la déglutition pas de signes de dysthyroïdie 

  • selon topographie

  • goitre plongeant : pôle inférieur rétro-sternale, souvent compressif 

  • goitre endothoracique : partie supéro-interne du médiastin 


Diagnostic :

  • clinique, radiographie, dosage hormonale, scintigraphie, échographie


Evolution :

  • réversible sous traitement précoce, sinon évolue vers la nodularisation, cette évolution peut être émaillée de complications :

  • infections, hémorragies (douloureuses), signes de compression, dysthyroïdie 

  • pas de transformation maligne, le carcinome est coexistant 

CAT :

  1. goitre diffus de taille modéré de début récent :

  • traitement de choix lévothyroxine LT4, à doses progressives jusqu’à atteindre 150µg/j (traitement freinateur du taux de TSH

  • si amélioration au bout de 3mois : poursuite du traitement pendant 2ans

  • si échec : surveillance tous les 6mois (s’il augmente de volume => chirurgie) 


  1. goitre compliqué : chirurgie

 

  1. chez la femme enceinte :

  • attendre l’accouchement si goitre petit et peu symptomatique 

  • si goitre symptomatique ou augmente de volume : administration de petites doses d’hormones thyroïdienne jusqu’à l’accouchement 

  • si complications importantes : intervention chirurgicale au 2ème trimestre ou IVG


  1. chez le nourrisson 

  • lévothyroxine 25 à 50 µg/j, éliminer une hypothyroïdie congénitale 

Goitre endémique :

  • zone d’endémie s’étendant de Cherchell à Jijel avec fréquence élevée dans les villages isolés en altitude  

  • Médéa, Sétif, Tlemcen, Nedroma, et Kala 

  • près de 2milliards de personnes atteintes dans le monde

  • la carence iodée (Afrique, Chine, Indonésie, Inde, Amérique latine, a moindre fréquence en France Allemagne Belgique Italie)

  •  touche à égalité les deux sexes avec prédominance féminine après la puberté


  • endémie mineure : iodurie 50-100µg/jr

  • endémie modérée : iodurie 25-49µg/j

  • endémie sévère : iodurie < 25µg/j 


  • Physiopathologie :

  • lors de la carence iodé il y’a augmentation de sécrétion de TSH => augmentation du volume de la thyroïde

  • diminution de l’iodurie, augmentation de sécrétion de T3 par rapport à T4 afin d’économiser l’utilisation de l’iode => augmentation des rapports MIT/DIT et T3/T4 

  • lorsque ce mécanisme d’adaptation est dépassé => hypothyroïdie 

  • donc : T3nle ou↗, T4↘, TSH↗, iodurie ↘


  • Interactions avec d’autres facteurs :

  1. facteurs endogène

  • carence compliquée par les substances goitrigènes (manyok, choux, navet, E.coli)

  • malnutrition => diminution de l’absorption iodée, diminution de synthèse de Tg et de protéine de transport d’iode 

  1. facteurs exogènes :

  • facteurs génétiques 

  • la prévalence est calculée chez les enfants d’âge scolaire (si >5% => endémie)

  • en plus du goitre la carence iodée est responsable de trouble du développement du SNC et de la fonction de reproduction



TDCI  (trbles dus à la carence iodée)


  1. chez le fœtus : 

  • avortement, MIU, anomalies congénitales (surdi-mutité) morbi-mortalité augmentées 

  • crétinisme neurologique (sans hypothyroïdie), crétinisme myxœdémateux (avec hypothyroïdie) 

  • le crétinisme endémique ce définit selon 3 critères :

  • critères d’ordre épidémiologiques : se voit dans les zones d’endémie sévère (iodurie <25µg/j)

  • critères d’ordre cliniques : arriération mentale irréversible avec troubles neurologiques variées (Sd pyramidal, cérébelleux…) avec ou sans goitre avec ou sans hypothyroïdie 

  • critères d’ordre préventif : il existe une prophylaxie iodée qui a éradiqué le crétinisme endémique dans certain pays 


  1. nouveau né :

  • goitre néonatale, hypothyroïdie congénitale (cause de retard mental irréversible si elle n’est pas dépistée et traitée avant le 1er mois) 


  1. enfant et adolescent :

  • goitre, hypothyroïdie juvénile, diminution des facultés intellectuelles, 

  • retard des développements physiques 


  1. adulte : 

  • goitre, faculté mentale réduite 

  • les cancers thyroïdiens de mauvais pronostic sont plus fréquents dans les zones à carence iodée et sont de type anaplasique 


Prophylaxie :

  • iodation du sel de table

  • injection en IM d’huile iodée dans les zones d’endémie sévère

  • parmi les incidents de cette prophylaxie : hyperthyroïdie chez le sujet âgé , augmentation du risque de développement d’un cancer papillaire et vésiculaire –qui sont néanmoins de bon pc par rapport au cancer anaplasique_