Cours PDF Résumé : Le Rhumatisme Articulaire Aigue

   Préparation ECN  &  Résidanat

• Le RAA est l’ensemble des manifestations inflammatoires touchant essentiellement le cœur, les articulations, le SNC, dû à une complication retardée d’une infection des VAS par le Streptocoque  B-Hémolytique du groupe A (SBHA)

• Les complications cardiaques du RAA sont les cardiopathies les plus fréquentes en Algérie 

• Problème de santé publique, son incidence est de 1,6 pour 100000 habitants 

• Facteurs favorisants : infections à SBHA, conditions socio-économiques défavorables, susceptibilité individuelle à la maladie 

• Maladie survient entre 4 et 19 ans rare après 30ans 

Pathogénie :

• Elle est secondaire à une angine à SBHA, l’atteinte cutanée à SBHA ne cause pas de RAA

• Caractéristique du SBHA :

• protéine M : antigénique, facteur important de virulence en s’opposant à la phagocytose, confère une immunité durable, antigénécité croisée avec certaines cellules cardiaques, nerveuses du noyau caudé et antigènes articulaires  

• protéine T : permet à la bactérie de se fixé a l’oropharynx 

• acide lipoteichoïque : permet l’adhésion de la bactérie aux cellules épithéliales de la cavité buccale 

• polysaccharide C : antigénécité croisée avec les glycoprotéines des valves cardiaques 

• des enzymes : streptokinas, streptolysine O, streptohyaluronidases, streptodornase

• l’atteinte cardiaque serait secondaire à une réaction immunologique à médiation cellulaire  

• les atteintes articulaires et rénales sont dues à des dépôts de complexes mineurs circulants 

• susceptibilité génétique : AG de classe II DR4, DR2, DR1 et la classe I B35

Anapath :

• lésions initiales : non spécifiques, exsudatives, réversibles, touchant les articulations et le myocarde 

• lésions secondaires : 

• lésions caractéristiques : nodule d’Aschoff

• la gravité de l’atteinte cardiaque est  due à l’atteinte des valves cardiaques 

Diagnostic positif :

• manifestation majeurs

1. cardites : forme grave du RAA

• insuffisance mitrale, atteinte de la valve tricuspide 

• péricardite aigue : régresse rapidement sans séquelle (pas de péricardite constrictive)

• myocardite : +/-

• les cardites : légères (souffle peu intense + cœur de taille +/- normale) ou

          modérées (souffle intense persistant après la crise + cardiomégalie légère)

          sévères

2. polyarthrite aigue : 

• manifestation la plus fréquente

• touche les grosses articulations, migratrice, n’entraine jamais de déformations articulaires 

3. chorée de Sydenham 

• rare, touche surtout les filles entre 5 et 15 ans

• manifestation retardée 2 à 6 mois après les signes inflammatoires

• mouvements choréiques + labilité émotionnelle 

• ne laisse pas de séquelles neurologiques

4. érythème marginé :

• rare

• exanthème transitoire et migrateur, non prurigineux, indolore 

• touche le tronc et les membres, jamais le visage 

5. nodules sous cutanées de Meynet :

• faible fréquence 

• nodules fermes et douloureux, non adhérant à la peau, sans signes inflammatoires

• siègent à la face d’extension des articulations (coude, genou, poignet), région occipitale, en regard des apophyses épineuses dorsales ou lombaires

   

• manifestations mineurs :

1. cliniques : fièvre, polyarthralgies  

2. biologiques : CRP (+), VS >= 50mm à la 1ère heure 

3. ECG : PR ≥ 0,12 sec 

• preuves d’une infection streptococcique antérieure dans mes 45 jrs 

1. augmentation des ASLO (>250 UI) ou des autres AC (ex : AC anti-dronas B) ou leurs élévation au cours de l’évolution 

2. culture des premiers prélèvements de gorge : positive

3. tests rapides : positifs

4. scarlatine récente 

• 5 situations sont possibles 

1. 1er épisode de RAA : 

• 2 manifs majeures ou 

• 1 manif majeure + 2 manifs mineures + l’évidence d’une infection antérieure à SBHA

2. Récidive de crise de RAA chez un patient sans  ATCD de cardiopathie rhumatismale documentée :

• 2 manifs majeures ou

• 1 manif majeure + 2 manifs mineures + l’évidence d’une infection antérieure à SBHA

3. Récidive de crise de RAA chez un patient avec  ATCD de cardiopathie rhumatismale documentée :

• 2 manifs mineures + l’évidence d’une infection antérieure à SBHA 

4. Chorée rhumatismale / cardite rhumatismale à début insidieux :

• l’existence d’une manif majeure ou signes d’infections antérieures ne sont pas nécessaires 

5. Première fois avec RM, maladie mitrale et/ou valvulopathie aortique :

• aucun autre critère n’est nécessaire 

####SIKI####

Traitement : 

• supprimé l’infection streptococcique 

• BBP (0,6 < 30 kg / 1,2 >= 30 kg) en IM

• Voie orale : peni V 50000 à 100000 UI/kg pdt 10 jr

• Si allergie érythromycine 30 – 40 mg/kg/jr pdt 10jr 

 

• lutter contre les phénomènes inflammatoires par des corticoïdes 

• prédnisone : 2mg/kg/jr sans dépasser 80 mg/jr 

• conduite du traitement :

• En l’absence de cardite : TRT d’attaque pdt 2 semaines puis dégression pdt 6semaines 

• En cas de cardite : TRT d’attaque pdt 3 semaines puis on diminue les doses dés le début de la 4ème semaine 

• Traitement d’entretient : 6semaines si cardite légère et modéré, 9semaines si cardite sévère

• Pendant la dégressivité des dose ou à l’arrêt du traitement on peut avoir 

• Un rebond : accélération de la VS et/ou positivité de la CRP => prolongation d’une semaine de TRT d’entretient par les corticoïdes, ou aspirine 100mg/kg/jr pdt qlq jr

• Une rechute : réapparition du syndrome inflammatoire clinique et biologique => retour au traitement à dose d’attaque pdt 1 semaine, puis dégression  

• en cas de chorée 

• s’il existe un syndrome inflammatoire net => traitement neurologique (halopéridol) + TRT corticoïde correspondant au RAA sans cardite 

• si tests biologiques de l’inflammation ne sont pas perturbés =>  traitement neurologique seulement 

• surveillance 

• clinique

• courbe thermique, tension artérielle 

• poids, œdème, aspect cushingoïde 

• auscultation cardiaque + examen neurologique 

• paraclinique

• VS 1x/semaine jusqu’à normalisation puis 1x/15jr jusqu’à la fin du traitement et 15jr après le TRT

• Glycémie, kaliémie 

• ECG + écho cœur au début et à la fin du TRT

• Bilan lésionnel échographique fait 6mois après le TRT   

Prophylaxie :

• prévention primaire : 

• TRT de l’angine 

• Indication de l’amygdaléctomie : 

• Angine récidivante > 5/ans

• Purulence importante et caséification des amygdales 

• Hypertrophie obstructive des amygdales palatines

• prévention secondaire : 

• prophylaxie contre l’endocardite infectieuse