Cours PDF résumés : ANEMIES HEMOLYTIQUES CONGENITALES (DREPANOCYTOSE, B THALASSEMIE)

 

• anomalies corpusculaires constitutionnelles entrainant le raccourcissement de la durée de vie du GR 

• les hémoglobinopathies sont les plus fréquentes

• anomalies qualitative : (drépanocytose) 

• fréquente en Amérique, Afrique noire, bassin méditerranéen, Algérie 3% (Annaba)

• anomalies quantitative : (B thalassémie)

• pourtour méditerranéen, moyen et extrême orient, Algérie 1,6% 

• déficit enzymatique : déficit en G6PD en Algérie 3%

BETA THALASSEMIE :

• hémoglobinopathie quantitative à transmission autosomique récessive due à la diminution ou absence de synthèse de la chaine de globine beta 

Physiopathologie :

• défaut de synthèse d’Hb non compensé avec microcytose hypochrome 

• augmentation de synthèse d’HbF d’où apoptose des GR 

• hyper hémolyse avec hyperactivité médullaire => hyperplasie des os plat => faciès mongoloïde 

• érythropoïèse inefficace => relais extra-médullaire => HPM, SPM 

• hyper hémolyse libération de fer + fer absorbé digestif + fer transfusionnel => hémochromatose 

• hyper hémolyse => consommation d’acide folique par l’érythropoïèse => pancytopénie

Clinique :

1. forme majeur de Cooley (homozygote)

• n’apparaît pas à la naissance car l’HbF est majoritaire physiologiquement jusqu’à l’âge de 6mois, à partir de là l’HbA augmente 

• diagnostic se fait entre 6-18mois associe 

• triade hémolytique (pâleur, ictère, SPM)

• retard staturo-pondéral et pubertaire 

• faciès mongoloïde + teint bronzé  

• HPM-SPM

• biologie : anémie sévère (Hb<7g/dl) microcytaire hypochrome, modérément régénérative 

• FS : dystrophie des GR (aniso-poikilocytose avec cellules cibles) + érythroblastose 

• Bilirubine libre augmentée 

• Sidérémie et fer sérique augmenté 

• HbF 50-95% +/- HbA, HbA2 normale ou légèrement augmentée 

• Si HbA présente à un taux faible (Béta+), si absente (Béta0)

• Enquête familiale : deux parents hétérozygote

• Complication : 

• lithiase vésiculaire pigmentaire

• hypersplénisme 

• infections 

• crise aplasique par carence en acide folique 

• hémochromatose avec défaillance poly viscérale (diabète, insuffisance rénale et cardiaque)

• besoins transfusionnels fréquents, décès avant l’âge de 20ans 

2. forme intermédiaire : forme atténuée homozygote parfois hétérozygote

Traitement : 

• transfusion sanguine : 

• CG phénotypée, filtré, environ 15 à 20 cc/kg toute les 3semaines  

• Régime hypertransfusionnel ayant pour but d’avoir une Hb pré transfusionnelle de 9g/dl, et post transfusionnelle de 12g/dl afin d’inhiber l’érythropoïèse inefficace et la déformation osseuse 

•  chélation de fer : obligatoire (Desféral) 

• Splénectomie : indiquée après 5ans + vaccin anti pneumocoque + recherche systématique d’une rate surnuméraire 

• Traitement préventif : ATB (ospen), acide folique (2cp/j), vaccination anti hépatitique 

• Nouveau traitement : greffe de moelle dans les 2ans suivants le Dc, manipulation génétique 

3. forme hétérozygote

• asymptomatique de découverte fortuite devant une Hb basse, pseudo polyglobulie microcytaire 

                 Hb A2 > 3.3 %    HbF 1-5 %  Hb A > 97%

DREPANOCYTOSE :

• hémoglobinopathie transmise sur le mode autosomal récessif  AR

• présence d’Hb de structure anormale « l’HbS »

• drépanocytose homozygote : (SS)

• drépanocytose hétérozygote : (S) asymptomatique 

• drépanocytose double hétérozygote : S-B thalassémie = drépanothalassémie  

          S-C = hémoglobinose 

Physiopathologie :

• Hb anormale résultant dune mutation ponctuelle du 6ème Aa de la chaine B de la globine (glutamique remplacé par valine) => polymérisation de l’Hb à l’état désoxygéné, acidification, déshydratation  => longues fibres, rigides, insolubles (GR en faucille) => hémolyse + thrombose 

• Les micro-thrombus sont responsables de micro infarcissement au niveau des petits vaisseaux et de la rate (auto-splénectomie) => complications dégénératives + infections 

• R ! : l’HbF  inhibe la polymérisation de l’HbS (lorsque le tx HbF> 20%  => GR garde son intégrité)

Clinique :

1. forme homozygote   HBA absent  HbS 75-95%  HbA2 2-7%  HbF 1-15%

• diagnostiquée vers l’âge de 6 à 12 mois (disparition de l’HbF) anémie chronique + poussées d’hémolyses aigues

• crise drépanocytaire : douleurs osseuses, infections favorisées par l’auto-splénectomie 

• pas de faciès particulier  

• développement staturo-pondérale satisfaisant 

• les crises sont déclenchées par le stress, effort, état fébrile, déshydratation, hypoxie 

• en fonction de l’âge :

• de 6 à 18mois : 

• pâleur, ictère, SPM

• complications fréquentes : infections, séquestration splénique (hypersplénisme), crises vaso-occlusives (syndrome main, pied, douleurs abdominales)

• de 3 à 15ans :

• pâleur, ictère, SPM jusqu’à l’âge de 6ans « involution splénique »

• complications fréquentes : douleurs osseuses, douleurs abdominales, priapisme, hématurie

• infections : urinaire, ostéomyélite, méningite

• crise hémolytique, crise anaplasique  

• plus de 15ans :

• pâleur, ictère, lithiase biliaire 

• infections 

• complications dégénératives : nécrose aseptique des têtes fémorales, atteintes rénales, ulcère de jambe, rétinopathies

• risque d’infarcissement ubiquitaire 

• le syndrome douloureux thoracique est fatal dans 20% (infarcissement pulmonaire) 

• survie au-delà de 45ans habituelle

Forme drépanocytaire hétérozygote : svt asymptomatique sauf si hypoxie sévère ,hémogramme et FS normaux, EPP :  HBA 55-60%  HbS 40-45%  HbA2 2-3%  

2. formes doubles hétérozygotes drépanocytose et B thalassémie

• tableau d’hémolyse chronique avec SPM qui persiste, douleurs osseuse 

• drépanocyte au frottis sanguin + test de falciformation positif

• anémie microcytaire hypochrome régénérative 

• Enquête familial : parent S hétérozygote + B thal hétérozygote 

• HBA 55-60%  HbS 40-45%  HbA2 4-6%   HbF 5-15% 

Paraclinique : 

• NFS: anémie 7à 9g/dl bien tolérée normocytaire, normo-chrome très régénérative 

• Frottis : drépanocyte (GR en faucille), érythroblastose, réticulocytose 

• Électrophorèse de l’hémoglobine : absence d’HbA, HbS 75-95%, HbA2 2-4%, HbF 1-15%

• Enquête familial  

Traitement : 

• prévention des crises 

• boisson abondante, évité écart de T°, 

• proscrire alcool tabac, proscrire séjour en altitude >1500 m 

• éviter vêtements serrées 

• traitement préventif : acide folique 1-2cp/jr, ATB extencilline  

• transfusion ponctuelle : anémie non toléré, Hb <6g/dl (le CG est à éviter au risque d’augmenter la viscosité sanguine), sang phénotypé filtrés (déleucocyté, déplaquetté)

• en cas d’hyperthermie : aspirine, paracétamol, ATB si infection 

• crises douloureuses 

• repos au chaud et au calme

• antalgiques mineurs, majeurs 

• si échec après 12-24h : saignée + transfusion si Hb < 6g/dl 

• femme enceinte : échange transfusionnel après 4-6mois de gestation 

• contraception chez la femme se fait sous œstro-progestatifs, risque infectieux pour le DIU 

• en vue d’une intervention chirurgical : oxygénothérapie + hyperhydratation en pré-per-post opératoire , ATB (éviter le protoxyde d’azote)

• traitement de fond actuel : Hydrea à pour but d’augmenter l’HbF, indiqué en cas d’ulcère de jambes ou prévention des crises douloureuses 

MINKOWSKY CHAUFFARD = MICROSPHEROCYTOSE

• anémie hémolytique à transmission autosomale dominante due à une anomalie des protéines de la membrane érythrocytaire 

• se manifeste par un syndrome hémolytique, microsphérocyte au F.S + test de résistance au NaCl hypotonique

• TRT : symptomatique + splénectomie après 5ans (car risque infectieux important avant 5ans)

DEFICITE EN G6PD

• se manifeste par des crises hémolytiques aigues de transmission gonosomique récessive, ne touche que le garçon 

• le diagnostic se fait par dosage enzymatique (en dehors de l’hémolyse car on aura un faux résultat d’enz augmenté du fait de l’hémolyse et l’extériorisation de  l’enz contenu dans les GR )

• 2 types : (A)= sujet de race noire ,peu symptomatique

•                  (B)= pourtours méditerranéen ,extrême orient 

• Circonstance de découverte : 

•             * 1 à 3 jr après prise de (sulfamoide, quinolone, antipaludien de synthèse , vitamine C , dapsone …)

                          *après consommation de fèves , inhalation de pollen, infection virale ,acidose diabétique  

                          * cplication : I Rénale aigue ,CIVD ….

R !!!!!!!!!!

b-thalassémie : – à l’extrême orient (à l’exception du japon) , chez les noirs elle est bien tolérée

• on donne l’acide folique en cas de b-thalassémie  afin d’éviter les crises aplastiques 

• seul trtmt curatif (thérapie nouvelle) : greffe de moelle osseuse allogénique dans les 2 ans suivant le dg et manipulation génétique

• dvt tte pseudo polyglobulie; rechercher une béta thal hétéroz ou une alpha thal associée

• dusferal en IM – IV ou s/c +++ : ferriténémie > 600mg/ml  ou 2 ans de transfusions ou après 24 transfusions ou environs à l’âge de 3 ans

dapsone (ATB) : contre indiqué en cas de déficit en G6PD , thalassémie , drépanocytose

Le protoxyde d’azote : gaz hilarant utilisé en anesthésie, chirurgie, odontologie pour ses propriétés anesthésiques et analgésiques. On l’appelle « gaz hilarant » en raison de son effet euphorisant à l’inhalation, d’où son usage récréatif comme hallucinogène