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Cours PDF résumés : TRT oral du diabète sucré

 

Cours PDF résumés : TRT oral du diabète sucré

  • le TRT oral du DS est réservé au diabète type 2 :

  • TRT insulino-sécréteur = sulfamides hypoglycémiants

  • TRT insulino-sensibilisateur = Biguanides

  • TRT inhibiteur de alpha glucoronidase = Acarbose 

I – SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS (insulinosecréteurs)

  1. Mécanisme d’action : 

  • action pancréatique : libération de l’insuline préformée  ((Les sulfonylurées se lient à un récepteur spécifique présent sur la membrane des cellulesß. Ils régulent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux potassiques ce qui entraine une dépolarisation de lamembrane et l’entrée de calcium dans les cellules ß. L’augmentation de la concentration en calciumintracellulaire stimule la libération d’insuline par exocytose))

  • action extra-pancréatique : inhibe la glycogénolyse et la néoglucogenèse, active la glycogénogénèse 

  • action musculaire : améliore la sensibilité du muscle à l’insuline 

  1. Pharmaco :

  • absorption digestive totale 

  • transport par liaison protéique

  • ½ vie biologique >15H

  • ½ vie plasmatique varie selon le produit

  • métabolisme hépatique en produit inactif

  • élimination rénale

  • traverse la barrière placentaire et passe dans le sang maternel (CI grossesse et allaitement) 

  1. Effets secondaires : 

  • hypoglycémie +++ (surtt sujet agé et IRénale) plus grave que l’hypoglycémie sous insuline !!!

  • troubles digestifs, allergie, eczéma, purpura

  • anémie, leucopénie, thrombopénie, cytolyse 

  1. Surveillance :

  • FNS, créatinémie, transaminases 

  1. Interactions médicamenteuses :

  • hypoglycémiants : alcool, sulfamides antibactériens, salicylés, miconazole, AINS, IMAO ,IEC

  • hyperglycémiants : diurétiques thiazidiques (intolérance aux hydrates de carbone), CTC, salbutamol

  1. CI :

  • temporaires : diabète en cétose, grossesse, allaitement, chirurgie, IDM, infections, intervention chir

  • définitives : allergies, insuffisances hépatiques et rénales, sujet > 75ans, cirrhose

  1. Règles d’utilisation :

  • Ne jamais associer 2 sulfamides

  • prendre 30mn avant les repas

  • fractionner les doses selon la ½ vie 

  1. Indications : 

  • diabète 2 sans surpoids après échec aux RHD « pdt 6 mois « 

  • diabète en surpoids = SH + Biguanides (si échec Biguanide seul)

  1. Principaux sulfamides

  • Glibenclamide (Daonil) : le plus puissant

  • Gliclazide (Diaphage)

  • Carbutanide : 1ère génération

  • Répaglinide : élimination 90% dans la bile


II- FAMILLE PROCHE DES SULFAMIDES (GLINIDES ) (insulinosecréteurs)

            – action proche

             – cinétique plus rapide, plus ciblée sur la glycémie post-prandiale 

                       NOVONORM® Répaglinide 0.5 – 1 – 2 mg


  • Ce sont des agents insulino-sécrétagogues. Ils stimulent l’insulino-sécrétion en agissant sur le canal potassique    ATP-dépendant, mais leur site de liaison sur la cellule béta est différent de celui des sulfamides. Ils stimulent le  pic précoce d’insulino-sécrétion et ont une action préférentielle sur la glycémie post-prandiale

  • Leur association à un sulfamide hypoglycémiant n’apporte aucun bénéfice par rapport à l’usage de chacun    séparément à sa dose maximale efficace 

Effets secondaires :

  • Les glinides ne sont pas contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale modéree (clearance de la créatinine >30ml/min ). On les utilisera cependant avec prudence et progressivité chez les sujets âgés ou insuffisants rénaux.

Ils sont éliminés par voie biliaire et sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique

III- INCRITINES (insulinosecréteurs)

  • Le glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP) et le glucagon-like-peptide-1 (GLP-1) deux peptides   sécrétés respectivement par les cellules K du duodénum et les cellules L de l’iléon et du colon proximal en   réponse au repas sont les principaux acteurs de l’effet incrétine :

  • -potentialisent l’insulinosecrétion de manière adaptée au niveau glycémique

  • -préservent les cellules béta pancréatiques

  • -réduisent les taux circulants de glucagon

  • -ralentissent la vidange gastriques

  • La demi-vie du GLP-1 est très courte liée a sa dégradation par l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV).

  • Au cours du diabète de type 2 il existe une diminution de cet effet incrétine.

Analogues du GLP1 : incrétino-mimétiques

  • Les incrétino-mimétiques sont des agonistes du récepteur du GLP-1, résistant à la dégradation par l’enzyme   DPP-IV du fait de modifications de leur structure. Les premiers représentants de cette classe sont l’exenatide (Byetta®) et le liraglutide.

  • Ils s’administrent par voie sous-cutanée en une (liraglutide) ou deux (exenatide) injections par jour. Une  nouvelle forme de l’exenatide est en cours de  commercialisation   permettant d’envisager une seule injection hebdomadaire. 

Inhibiteurs de la DPP4

  • Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 permettent de prolonger la demi-vie et donc les effets des gluco-incrétines   endogènes (GLP-1 et GIP). Les premiers représentants de cette classe sont la sitagliptine (Januvia®) et la   vildagliptine (Galvus®). Ils s’administrent en une ou deux prises quotidienne per os. Ils ont un impact significatif sur la glycémie post-prandiale 

LES MEDICAMENTS INSULINOSECRETEURS :

Place des nouveaux  hypoglycémiants

  • Les inhibiteurs de l’enzyme DPP4 sont indiqués en cas d’échec d’une monothérapie : en association à la    metformine ou à une thiazolidinedione chez les patients n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat.

  • Les analogues du GLP1 sont indiqués en association à la bithérapie metformine et sulfamide hypoglycémiant

  • chez des malades n’ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat . 

Mise en garde spéciales avec les incrétines

  • Augmentation des cas de : Pancréatites et Cancer du pancréas

  • CI en cas d’ATCD de pancréatite aigüe ou chronique 

IV –  BIGUANIDES ( insulinosensibilisateurs)

  • Un seul produit : Metformine (Glucophage)

  • antidiabétique vrai => pas de risque d’hypoglycémie + protecteur vasculaire 


  1. Mécanisme d’action

  • Action sur les glucides 

  • potentialise l’effet de l’insuline

  • ↗ la captation du glucose surtout musculaire

  • ↘ l’absorption intestinale de glucose

  • ↘ la néoglucogenèse à partir des lactates et pyruvates et peuvent donc être responsables d’hyperlactacidémie

  • aucune action pancréatique

  • Action sur les lipides : ↘ LDL et ↗ HDL => protecteur vasculaire , diminue la stéatose hépatique

  • Action sur l’hémostase : corrige l’hyperagrégabilité plaquettaire

  • Antitumoral:

  • Risque moins élevé de cancer et de mortalité liée au cancer,la réduction de l’insulino-résistance réduit les taux circulants d’insuline

  • Effet direct contre la prolifération tumorale par l’inhibition de nombreuses voies de signalistion impliquées dans la survie cellulaire


  1. Pharmaco : 

  • absorption intestinale

  • hydrosoluble : pas besoin de protéine de transport

  • ½ vie courte <5h

  • pas de métabolisme hépatique

  • élimination rénale sous forme de métabolite actif

  • ne traverse pas la barrière placentaire (mais reste CI chez la femme enceinte)

  1. Effets secondaires : 

  • acidose lactique +++ rare avec pc très défavorable

  • douleurs abdominales ,anorexie , nausées, diarhée(donner cp pendant ou après les repas)

  1. CI : toutes les insuffisances

  • Idem que SH + IC instable et respiratoire et hépatique, rénale instable , HTA maligne

  • ils doivent être arrêtés 2 jours avant et après une radio avec produit de contraste ou anesthésie générale, chirurgie car risque d’acidose lactique

  1. Indications : 

  • Diabète 2 en surpoids après échec aux RHD

  • en association avec SH pour potentialiser leurs effets

R !!!

– les thiazolidinediones sont des insulino sensibilisateurs aussi : Actos, Avendia!  🡺  Retirés   à cause d’effets secondaires cardiaques


Contre-indications aux biguanides: BIGUANIDES

Bloc opératoire : arrêt 2/3 jours avant.

Insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique, rénale.

Grossesse.

U.I.V. : arrêt 2/3 jours avant injection produits iodés.

Age = 70 ans.

Néphropathies.

Infection et fiévre isolées.

Décompensation acido-cétasique.

Ethylisme aigu.

Soif et déshydratation.


V– INHIBITEURS DES Α GLUCOSIDASES 

  • un seul produit : Acarbose (Glucor)  c’est un oligosaccharide hypoglycémiant inhibiteur de l’alpha-glucosidase intestinale

  1. Mécanisme d’action : 

  • ↘ l’absorption intestinale du glucides complexes ,ont un effet actif sur la glycémie post prandiale

  • empêche la dégradation des polysaccharides en monosaccharides dans l’intestin

  • Les inhibiteurs de l’alphaglucosidase ne peuvent induire d’hypoglycémie par eux-mêmes

  1. EI : troubles digestifs (ballonnement, gaz, douleurs abdominales, diarrhées) ,Augmentation des enzymes du foie et jaunisse ,Sub occlusions ou occlusions intestinales


  1. Contre-indications

Enfant de moins de 15 ans

Allergie à l’acarbose 

Insuffisance rénale sévère

Allaitement et grossesse

Problèmes digestifs majeurs

Liste des principaux hypoglycémiants oraux

INDICATIONS DIABETE TYPE 2 : 

Poids normal => régime normocalorique + activité physique pendant 6 mois => Sulfamides pendant 6mois

Obèse => régime hypocalorique + activité physique pendant 6 mois => Sulfamides ou Biguanides pendant 6mois

Si échec dans les 2 cas : associer Sulfamide + Biguanides pendant 6mois  

Si échec : associer Sulfamides + Biguanides + Glucosidase pendant 3mois  

Si échec : insuline NPH le soir + Biguanides et/ou Sulfamides

Si échec : multi injections d’insulines


A COMPLETER VIA LE DIAPO DE SAMEDI PEDAGOGIQUE ++++++++++++Q