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Dossier n°08 Corrigé de Cardiologie sur Une dyspnée aiguë

 

    Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier de Cardiologie n°08 sur Une dyspnée aiguë


=> Le Dossier :

Mme M., 62 ans est hospitalisée pour dyspnée aiguë. Elle se sait porteuse depuis plusieurs années d’un « souffle au cceur » pour lequel un cardiologue consulté lui a dit de prendre des antibiotiques avant d’aller chez le dentiste (Clamoxyl* 2g 1 h avant, 1 g 6h après). Pas de dyspnée d’effort jusque là. Elle est ménopausée depuis 12 ans et suit un traitement hormonal substitutif. II existe un contexte d’atopie familiale et personnelle. Pas de facteur de risque vasculaire. 

A l’examen : pouls = 108/mn, tension artérielle = 110/60 mmHg, température = 36,8°C

Malade non cyanosée, dyspnéique, polypnée à 28/minute, apparue depuis deux heures. Râles crépitants dans les deux champs pulmonaires. Sibilants bilatéraux. L’auscultation retrouve un rythme régulier. Souffle holosystolique 4/6°, à maximum apexien, irradiant vers l’aisselle et les vaisseaux du cou. Tous les pouls sont perçus. Pas d’astérixis, pas de sueurs, le reste de l’examen clinique est normal.


=> Les Questions :

1. Quel est votre diagnostic clinique ?

2. Quelles en sont les principales étiologies ?

3. Une étiologie infectieuse est à priori éliminée ici, mais comment cherchez-vous cliniquement à l’évoquer ?

4. Quel est votre traitement symptomatique ?

5. Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ?

Qu’en attendez-vous ?

7. Comment interprétez-vous cette iconographie ?

8. Que pensez-vous de l’antibioprophylaxie de cette malade ?

Une dyspnée aiguë

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=> La Correction :

1. Quel est votre diagnostic clinique ? (9)

• Insuffisance mitrale . …………………………………………………………………………………………………………..5

• Aiguë ……………………………………………………………………………………………………………………………..4


2 Quelles en sont les principales étiologies ? (10)


• Dégénératif: rupture de cordages idiopathique………………………………………………………………………..6

• Ischémique : rupture de pilier postérieur mitral sur infarctus myocardique inférieur …………………………… 2

• Infectieux: perforation ou rupture de cordages dû(e) à une endocardite mitrale………………………………. 2

• Traumatique …………………………………………………………………………………………………………………..NC


3. Une étiologie infectieuse est à priori éliminée ici, mais comment cherchez-vous cliniquement à l’évoquer? (12)


• Absence d’antibioprophylaxie lors de soins dentaires récents, de manoeuvres i nvasives (coloscopie,…)…….2

• Infection récente……………………………………………………………………………………………………………….2

• Fièvre au long cours …………………………………………………………………………………………………………..2

• Manifestations cutanées : purpura pétéchial, érythème palmoplantaire de Janeway, faux panaris d’Osler.2

• Arthrites ou arthralgies non spécifiques ………………………………………………………………………………….2

• Splénomégalie………………………………………………………………………………………………………………….2

• Hippocratisme digital ………………………………………………………………………………………………………..NC


4. Quel est votre traitement symptomatique ? (20)


• Hospitalisation en USIC……………………………………………………………………………………………………….2

• Repos au lit strict, en position demi assise ……………………………………………………………………………….2

• Voie d’abord veineuse………………………………………………………………………………………………………..2

• Monitorage cardiotensionnel………………………………………………………………………………………………..2

• Oxygénothérapie nasale 3 à 6 litres/minute ……………………………………………………………………………..2

• Diurétique parentéral d’action rapide: …………………………………………………………………………………….2

• Ex.: diurétique de l’anse: furosémide-Lasilix*, IVD 40-80 mg à répéter selon la clinique ……………………. 2

• Dérivé nitré : vasodilatateur veineux: trinitrine IVSE 1 mg/h …………………………………………………………2

• Bilan préopératoire à prélever…………………………………………………………………………………………….NC

• Surveillance: clinique: pouls, tension artérielle, conscience,

diurèse, auscultation cardiopulmonaire, température …………………………………………………………………..2

• Surveillance: paraclinique : ECG, gazométrie artérielle, enzymes cardiaques (sur 3 jours), RP …………….2


NB : En cas de défaillance myocardique, les inotropes positifs (Dobutamine, Dopamine) sont non-indiqués ici (le couur étant déjà hyperkinétique).


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5. Quels examens complémentaires demandez vous en urgence? (15)

• Radiographie de thorax de face au lit………………………………………………………………………………………3
• ECG . ………………………………………………………………………………………………………………………………3
• Gazométrie artérielle …………………………………………………………………………………………………………..3
• Échographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) . ………………………………………………..3
• Enzymes cardiaques (sur 3 jours : Myoglobine, CPK et fraction MB ou troponine le si CPK élevés) (oubli = 0) …..3
• Hémocultures (même si apyrexie dans ce cas) ……………………………………………………………………….NC
• Bilan préopératoire standard (dont fonction rénale) …………………………………………………………………NC

6. Lequel vous apportera le plus de renseignements sur la pathologie dont souffre la malade ? Qu’en attendez-vous? (15)
• Échographie cardiaque transthoracique (et transcesophagienne) …………………………………………………3
• Modes bidimensionnel, temps mouvement, Doppler, (Doppler continu, pulsé et couleur) ……………….NC
• Confirmation de l’insuffisance mitrale aiguë, appréciation semi-quantitative de son importance ……………3
• Mécanisme de l’insuffisance mitrale . ………………………………………………………………………………………3
• Probable rupture de cordages ……………………………………………………………………………………………..3
• Retentissement sur la fonction VG (fraction de raccourcissement échographique)
pathologie aiguë avec VG non dilaté hyperkinétique dans ce cas. De même, OG pas ou peu dilatée ……..3
• État des autres valves, du péricarde …………………………………………………………………………………….NC
7. Comment interprétez-vous cette iconographie ? (10)
• Sur la courbe de pression auriculaire gauche : . ………………………………………………………„….„„….„„…2
– onde V géante …………………………………………………………………………………………………………………2
– de régurgitation du VG vers l’OG …………………………………………………………………………………………..2
– systolique ……………………………………………………………………………………………………………………….2
-signant l’insuffisance mitrale sévère ………………………………………………………………………………………2
8. Que pensez-vous de l’antibioprophylaxie de cette malade ? (9)
• Inadéquate aux recommandations actuelles de la Société française de cardiologie …………………………..3
• Soins dentaires ambulatoires: amoxicilline 3 g per os 1 heure avant. Pas de deuxième prise……………… 3
• De plus, chez cette malade atopique, prévoir en cas d’allergie au Clamoxyl, un traitement de 2e intention,
ex. Pyostacine 1 g per os 1 h avant………………………………………………………………………………………….3

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