Dossier n°13 Corrigé de pneumologie sur Une embolie pulmonaire?
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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M. T, 61 ans, consulte aux urgences pour une douleur thoracique aiguë apparue depuis 2 heures.
I I a comme antécédents une hypertension artérielle traitée depuis 3 ans par Sectral® 200 mg/j, une
spondylarthrite ankylosante connue depuis plus de 20 ans traitée symptomatiquement par antalgiques
mineurs à la demande et responsable d’une importante raideur rachidienne sans autre complication, et enfin
une occlusion aiguë du grèle sur bride péritonéale (post appendicectomie) il y a 9 ans. II ne fume pas, ne boit
presque pas d’alcool et est retraité des postes.
La douleur est latérothoracique gauche, prédomine à la base, n’irradie pas, et augmente avec l’inspiration
profonde, les mouvements et la toux. La fréquence respiratoire est à 20/mn. II n’y a pas de cyanose, ni
d’expectoration. II n’existe pas d’autre signe fonctionnel.
A l’examen clinique, la tension artérielle est à 100/60 mmHg, le pouls à 75/mn, la température à 37,6° C.
L’auscultation cardiopulmonaire retrouve un éclat du deuxième bruit au foyer aortique. Les pouls
périphériques sont bien frappés et tous présents sans souffle sur les trajets artériels. Le reste de l’examen
est normal, mais il est très angoissé..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quelles sont les principales urgences à évoquer devant toute douleur thoracique aiguë?
2. Vous pratiquez en première intention un ECG, une radiographie de thorax et une gazométrie artérielle. La
radio est normale, la gazométrie artérielle montre : P02 =90 mmHg, PC02=31 mmHg, pH=7,44,
bicarbonates à 25 mEq/I. L’ECG est soumis à votre interprétation.
3. Quels sont les éléments en faveur d’une embolie pulmonaire chez ce patient?
4. Dans l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, quels sont d’une manière générale les signes de gravité de
cette pathologie?
5. Le malade n’en présente heureusement aucun ici. Dans cette meme hypothèse, quels sont d’une
manière générale les critères de choix entre une scintigraphie pulmonaire et une artériographie pulmonaire
pour conforter votre diagnostic?
6. La scintigraphie pulmonaire de perfusion pratiquée 3 heures plus tard, alors que la douleur a disparu, est
soumise à votre interprétation. Qu’en déduisez-vous?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quelles sont les principales urgences à évoquer devant toute douleur thoracique aiguë? (10)
• Péricardite aiguë ……………………………………………………………………………………………………………….2
Embolie pulmonaire……………………………………………………………………………………………………………2
I nfarctus myocardique…………………………………………………………………………………………………………2
Dissection aortique…………………………………………………………………………………………………………….2
Pneumothorax ………………………………………………………………………………………………………………….2
2 Vous pratiquez en première intention un ECG, une radiographie de thorax et une gazométrie
artérielle. La radio est normale, la gazométrie artérielle montre: P02 = 90 mmHg, PC02 = 31 mrnHg,
pH= 7,44, bicarbonates à 25 mEcil. L’ECG est soumis à votre interprétation. (20)
• Rythme sinusal régulier……………………………………………………………………………………………………….3
• Fréquence cardiaque à environ 75/mn……………………………………………………………………………………3
Aspect S1 Q3 (rotation axiale droite) ………………………………………………………………………………………4
-Axe de QRS à environ 60°……………………………………………………………………………………………………3
-Troubles de repolarisation dans le précordium droit (T négative en V1, V2, V3, V4) ………………………….4
• Grande onde R en V1 …………………………………………………………………………………………………………3
• Aspect compatible avec une embolie pulmonaire……………………………………………………………………NC
3. Quels sont les éléments en faveur d’une embolie pulmonaire chez ce patient? (20)
• Angoisse …………………………………………………………………………………………………………………………2
Douleur latérothoracique aiguë …………………………………………………………………………………………….2
, Polypnée > 18/mn……………………………………………………………………………………………………………..2
Hypoxie …………………………………………………………………………………………………………………………..2
Hypocapnie . …………………………………………………………………………………………………………………….2
– Alcalose respiratoire aiguë (pas de compensation rénale)……………………………………………………………2
• Bloc incomplet droit ……………………………………………………………………………………………………………2
• Aspect S1 Q3……………………………………………………………………………………………………………………2
-Trouble de repolarisation en V1…………………………………………………………………………………………….2
• Radiographie pulmonaire normale …………………………………………………………………………………………2
NB: Pas de tachycardie, mais prise de bétabloquants
4. Dans l’hypothèse d’une embolie pulmonaire, quels sont d’une manière générale les signes de
gravité de cette pathologie? (20)
• Syncope au lever ………………………………………………………………………………………………………………2
• Signes d’IVD (TJ, RHJ, hépatomégalie douloureuse)…-………………………………………………………………2
, Tachycardie>120/mn………………………………………………………………………………………………………….2
Douleur coronarienne…………………………………………………………………………………………………………2
• Choc ………………………………………………………………………………………………………………………………2
‘Hypotension artérielle (PAS<80 mmHg)………………………………………………………………………………….2
Hypoxie<60 mmHg…………………………………………………………………………………………………………….2
I ndex d’obstruction vasculaire de Miller>50 % . …………………………………………………………………………2
PAPmoyenne>25 mmHg ……………………………………………………………………………………………………2
I ndex cardiaque<2 I/mn/m2 (choc)………………………………………………………………………………………….2
Dossiers de pneumologie
5. Le malade n’en présente heureusement aucun ici. Dans cette meure hypothèse, quels sont
d’une manière générale les critères de choix entre une scintigraphie pulmonaire et une
artériographie pulmonaire pour conforter votre diagnostic? (20)
• Indications à l’artériographie
– signes de gravité ………………………………………………………………………………………………………………4
– radiographie de thorax anormale …………………………………………………………………………………………..4
– contre indication aux anticoagulants………………………………………………………………………………………4
• L’artériographie est moins sensible que la scintigraphie, que l’on pratiquera en première intention dans la
plupart des autres cas …………………………………………………………………………………………………………..8
6. La scintigraphie pulmonaire de perfusion pratiquée 3 heures plus tard, alors que la douleur a
disparu, est soumise à votre interprétation. Qu’en déduisez-vous? (10)
• Scintigraphie pulmonaire de perfusion normale ………………………………………………………………………..5
• Elimine le diagnostic d’embolie pulmonaire ……………………………………………………………………………..5.
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