Dossier n°13 Corrigé de Rhumatologie sur la Maladie de Horton (artérite géante)
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
M. S., 67 ans, vous est adressé pour des douléurs touchant les épaules et les hanches évoluant depuis 2 mois. Ces douleurs se sont intensifiées progressivement, rendant les gestes de la vie quotidienne de plusen plus difficiles, avec réveils nocturnes et dérouillage matinal d’une heure. Par ailleurs, il signale descéphalées bitemporales qui sont apparues il y a plusieurs semaines et qui sont peu soulagées par le paracétamol. Le traitement qu’il a depuis 15 jours, comprenant Voltarène® cp 50 mg x 3/j et Diantalvic~ 2 gél x 2/j, ne le satisfait pas du tout.
Biologie
– NFS : Hb = 10 g/dl, Plq = 565 000/mm3 , GB = 8 500/mm 3.
-VS=110mmàlalreheure..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel diagnostic évoquez-vous ?
2) Quels éléments venant conforter votre diagnostic devez-vous rechercher par l’interrogatoire et l’examen clinique ?
3) Quel examen supplémentaire vous permettra d’affirmer le diagnostic ?
4) Qu’en attendez-vous ?
5) Quelles complications de la maladie justifieraient la mise en route d’un traitement en urgence ?
6) Selon quels principes et selon quelles modalités instituez-vous votre traitement ?
Après 2 mois de traitement, vous faites un contrôle sanguin. La NFS montre une hémoglobine à 12 g/dl, des plaquettes à 250 000/mm 3 et une hyperleucocytose à 11 500/mm 3 . La VS est à 21 mm à la 1 re heure. Vous décidez de diminuer votre traitement. Six mois plus tard, lors d’un contrôle sanguin, vous constatez une VS
élevée à 53 mm à la première heure. II persiste une hyperleucocytose à 12 300/mm 3 .
7) Quelle est votre attitude ? Comment expliquez-vous l’ hyperleucocytose ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Gluel diagnostic évoquez-vous? (10)
• Maladie de Horton (artérite gigantocellulaire) ……………………………………………………………………………7
• Associée à une PPR…………………………………………………………………………………………………………..3
2) Quels éléments venant conforter votre diagnostic devez-vous rechercher par l’interrogatoire
et l’examen clinique? (20)
• Interrogatoire
– asthénie, anorexie …………………………………………………………………………………………………………….3
-troubles visuels (diplopie, phosphènes, cécité monoculaire transitoire…) (oubli = 0) ………………………..3
– hyperesthésie du cuir chevelu……………………………………………………………………………………………..2
-claudication intermittente de la mâchoire ………………………………………………………………………………..2
– myalgies………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Clinique
-fièvre, perte de poids…………………………………………………………………………………………………………3
-toux chronique isolée ………………………………………………………………………………………………………..2
-abolition des pouls temporaux (oubli = 0)………………………………………………………………………………..3
3) Gluel examen supplémentaire vous permettra d’affirmer le diagnostic ? (10)
• Biopsie de l’artère temporale avec analyse anatomo-pathologique du prélèvement jusqu’à épuisement du
bloc prélevé (0 si formule incomplète) …………………………………………………………………………………..10
4) Qu’en attendez-vous ? (20)
• Peut étre normale sans éliminer le diagnostic …………………………………………………………………………..5
• Anomalies recherchées qui affirment le diagnostic
– panartérite segmentaire et focale ………………………………………………………………………………………….4
– infiltration granulomateuse gigantocellulaire des trois tuniques artérielles ………………………………………4
– destruction de la limitante élastique interne qui paraît fragmentée ………………………………………………..4
– autres signes : thrombus, nécrose fibrinoïde, atteinte artériolaire …………………………………………………3
– parfois, hyperplasie i ntimale . ……………………………………………………………………………………………..NC
5) Gluelles complications de la maladie justifieraient la mise en route d’un traitement en
urgence ? (10)
• Cécité par oblitération d’une des branches de l’artère ophtalmique ……………………………………………..10
• Autres occlusions artérielles (plus rares) : AVC, I DM… ……………………………………………………._.._,..,..NC
6) Selon quels principes et selon quelles modalités instituez-vous votre traitement ? (20)
• Traitement d’attaque en urgence : prednisone (Cortancyl®), per os, à la dose de 1 mg/kgfj jusqu’à disparition
des signes cliniques et normalisation de la VS………………………………………………………………………………….4
• Diminution progressive des posologies j usqu’à la dose minimale efficace pour une durée totale de
traitement de 2 ans minimum ………………………………………………………………………………………………..4
• Surveillance (oubli = 0) efficacité du traitement : régression des signes cliniques et diminution de la VS ………2
• Prévention des complications iatrogènes lors d’une corticothérapie au long cours : ………………………….2
– régime peu salé ………………………………………………………………………………………………………………..2
– apports potassiques en fonction du ionogramme……………………………………………………………………..2
– pansement gastrique si besoin …………………………………………………………………………………………….2
– supplémentation calcique et vitaminique D pour prévenir l’ostéoporose cortisonique……………………….2
7) Quelle est votre attitude ? Comment expliquez-vous l’hyperleucocytose ? (10)
• Éliminer tout d’abord tout problème infectieux (recherche de fièvre, examen clinique minutieux,
radiographies de thorax, ECBU, hémocultures si fièvre…) (0 si oubli) …………………………………………….5
• Dans un second temps, envisager une reprise de la maladie due à la diminution de posologie des
corticoïdes : on est passé sous le seuil de sensibilité au traitement, il faut revenir à la posologie
précédente (qui est la dose minimale efficace)………………………………………………………………………….5
•L’hyperleucocytose peut être liée à un événement infectieux ou peut être simplement d’origine
i atrogène (induite par la corticothérapie).
Remarque concernant la question n°6
Le traitement d’attaque peut être limité à 0,5 mg/kg/j en l’absence de signes évidents de risque élevé de
cécité et notamment en l’absence de troubles visuels..
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