Dossier n°16 Corrigé de pneumologie sur Embolie pulmonaire grave (massive)
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
M. G., 54 ans, est hospitalisé en urologie pour prostatectomie radicale en raison d’un adénocarcinome
prostatique non métastasé. II n’a aucun antécédent médicochirurgical particulier. L’intervention se déroule
sans difficultés, et est entourée d’une prophylaxie par héparine de bas poids moléculaire
(Enoxaparine/Lovenox(D 0,4 ml/jour en sous cutané).
Au 4ejour, alors qu’il est toujours alité, il se plaint brutalement d’une douleur basithoracique bilatérale, à type
de coup de poignard avec polypnée superficielle à 21/mn. L’examen clinique est normal en dehors d’une
tachycardie à 125/mn, d’une TJ et d’une hépatomégalie régulière douloureuse donnant un RHJ. La tension
artérielle est à 100/60 mmHg (150/80 mmHg en préopératoire), la température à 37,4’C..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel est le principal diagnostic à évoquer?
2. Sur quels arguments ?
3. Quels sont les trois premiers examens complémentaires à demander?
4. Le diagnostic étant étayé par ces examens, modifiez-vous le traitement du patient? Détaillez.
5. L’artériographie pulmonaire pratiquée deux heures après le début de la douleur est soumise à votre
interprétation.
6. Quelle serait la signification d’une baisse de la pression artérielle systolique à l’inspiration de plus de
1 0 mmHg ?
7. En cas d’aggravation malgré votre traitement de première intention, quel(s) autre(s) moyen(s)
thérapeutique(s) pouvez-vous discuter?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quel est le principal diagnostic à évoquer? (10)
• Embolie pulmonaire grave (massive) …………………………………………………………………………………….10
• Terrain favorisant : ……………………………………………………………………………………………………………..1
– cancer ……………………………………………………………………………………………………………………………2
– chirurgie prostatique ………………………………………………………………………………………………………….2
– alitement …………………………………………………………………………………………………………………………2
• Clinique
– douleur basithoracique ………………………………………………………………………………………………………1
– brutale ……………………………………………………………………………………………………………………………1
– dyspnée, polypnée …………………………………………………………………………………………………………..1
– tachycardie > 120/mn (signe de gravité) …………………………………………………………………………………1
– hypotension artérielle (signe de gravité)…………………………………………………………………………………1
-signes d’IVD aiguë (hépatomégalie douloureuse, RHJ, TJ)…………………………………………………………3
3. Quels sont les trois premiers examens complémentaires à demander? (9)
• GDSA……………………………………………………………………………………………………………………………..3
• ECG . ………………………………………………………………………………………………………………………………3
• RP………………………………………………………………………………………………………………………………….3
4. Le diagnostic étant étayé par ces examens, nodi6ez vous le traitement du patient? Détaillez
(20)
• OUI …………………………………………………………………………………………………………………………………3
• Transfert en réanimation ……………………………………………………………………………………………………..1
• Pose d’une voie d’abord veineuse, d’un monitorage cardiotensionnel ………………………………………..NC
• Repos au lit strict (ouli = 0) ……………………………………………………………………………………………………1
• Oxygénothérapie nasale 6 à 8 litres/mn (ouli = 0) ………………………………………………………………………4
• Héparine non fractionnée à dose hypocoagulante, 400 à 500 U/k/j IVSE avec bolus de 50 U/k, pour un
TCK entre 2 et 3 (controle à la 4e heure, puis toutes les 6 heures) (ouli = 0) ………………………………………5
• Bilan complémentaire : Artériographie pulmonaire en urgence et échodoppler des membres i nférieurs..2
• Remplissage vasculaire par macromolécules (ex: PlasmionO)………………………………………………………1
• Discuter les drogues inotropes positives (amines pressives) selon l’étude hémodynamique (cathétérisme
droit en urgence)…………………………………………………………………………………………………………………1
*Surveillance (ouli =0) ………………………………………………………………………………………………………….2
5. L’artériographie pubyonaire pratiquée deux heures après le début de la douleur est soumise à
votre irrterprétation. (16) j
• Absence d’opacification de l’artère lobaire moyenne droite par un volumineux thrombus occlusif
proximal ………………………………………………………………………………………………………………………….4
• Absence d’opacification de l’artère lobaire inférieure droite par un volumineux thrombus occlusif
proximal . …………………………………………………………………………………………………………………………4
• Absence d’opacification de l’artère lobaire inférieure gauche par un volumineux thrombus occlusif
proximal . . . ……………………………………………………………………………………………………………………….4
• Embolie pulmonaire massive ………………………………………………………………………………………………..4
6. Quelle serait la signification d’une baisse de la pression artérielle systolique à l’inspiration de
plus de 10 n»Hg? (16)
• Pouls paradoxal de Kussmaul……………………………………………………………………………………………….6
I nsuffisance cardiaque droite massive aiguë …………………………………………………………………………….5
• Indication à une surveillance hémodynamique continue par cathétérisme cardiaque droit ………………….. 5
7. En cas d’aggravation malgré votre traitement de première intention, quel(s) autre(s) rnoyen(s)
thérapeutiques) pouvez-vous discuter? (14)
Fibrinolyse (mais la chirurgie récente la contre indique)……………………………………………………………. NC
• Embolectomie chirurgicale sous CEC …………………………………………………………………………………….7
•Interruption de la veine cave inférieure (par filtre ou clip) ……………………………………………………………..7.
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