Dossier n°17 Corrigé de Rhumatologie sur Myélome multiple
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Mme H., 58 ans consulte pour des douleurs dorso-lombaires diffuses apparues 2 mois auparavant, sans effort déclenchant. Ces douleurs la gênent en permanence mais sont surtout exacerbées par la marche et la station debout prolongée. Elles étaient calmées par le repos et la prise d’aspirine mais depuis hier elles sont devenues insupportables et l’ont empêchée de trouver le sommeil la nuit dernière.
Examen clinique
-T°: 36,5°C ; TA :13/9 cmHg.
– Poids : 52 kg ; Taille = 1,68 m.
-Asthénie, perte de 3 kg en 4 semaines.
-Douleur élective à la palpation des épineuses de D10 à D12.
-Examen neurologique normal.
Biologie
-NFS : hémoglobine = 8,5 g/dl, leucocytes = 5 700/mm 3, plq = 210 000/mm 3.
-VS=95mmàlalreheure.
-Protéinurie des 24 heures = 1,8 g.
-Calcémie = 2,8 mmol/I, créatininémie = 155 mmol/I.
-Électrophorèse des protéines sériques : bande étroite dans les gammaglobulines..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel est votre diagnostic ? Arguments.
2) Quels éléments de l’observation vont à l’encontre du diagnostic d’immunoglobuline monoclonale bénigne ?
3) Quel bilan radiologique demandez-vous ?
4) Jugez-vous utile de pratiquer un scanner dorso-lombaire avec injection en cas d’anomalies retrouvées sur le bilan initial ? Pourquoi ?
5) Quels sont les mécanismes possibles de l’anémie dans ce contexte ?
6) Quels sont les critères permettant d’évaluer la masse plasmocytaire et le pronostic ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quel est votre diagnostic ? Arguments. (20)
• Myélome multiple ………………………………………………………………………………………………………………5
• Arguments
– anamnèse
. douleurs rachidiennes………………………………………………………………………………………………………1
. d’intensité croissante ……………………………………………………………………………………………………….1
. survenues en l’absence de facteur déclenchant . …………………………….,……,.„„„„„„„„„„„„,.„„,….1
. d’horaire mixte ………………………………………………………………………………………………………………..1
. altération de l’état général ………………………………………………………………………………………………….1
-clinique : apyrexie, douleurs à la palpation des épineuses dorsales…………………………………„…..„„„..2
– biologie
. pic dans les gammaglobulines à l’électrophorèse des protéines sanguines………………………………..,..2
. VS augmentée ……………………………………………………………………………………………………………….2
. anémie, hypercalcémie, i nsuffisance rénale, protéinurie………………………………………,..,….„„„„„„„,4
2) Quels éléments de l’observation vont à l’encontre du diagnostic d’immunoglobuline
monoclonale bénigne ? (15)
• Altération de l’état général……………………………………………………………………………………………………3
• Signes traduisant une atteinte osseuse : ……………………………………..„„„„„„„„„„„„,.„………………..2
-douleurs rachidiennes ……………………………………………………………………………………………………….1
– hypercalcémie ………………………………………………………………………………………………………………….1
• Signes traduisant un envahissement médullaire : …………………………………….,……„„„„„„„„„„„„„„..2
– anémie……………………………………………………………………………………………………………………………2
• Signes traduisant une atteinte rénale : ……………………………………………………………………………………2
-créatininémie augmentée……………………………………………………………………………………………………1
-protéinurie ………………………………………………………………………………………………………………………1
3) Quel bilan radiologique demandez-vous ? (15)
• Crâne face et profil……………………………………………………………………………………………………………..2
• Rachis entier face et profil ……………………………………………………………………………………………………2
• Clichés centrés sur D10 à D12 de face et de profil………………………………„.,.„„„„„„„„„„„„„„„………2
• Bassin face ………………………………………………………………………………………………………………………2
• Fémurs face et profil ……………………………………………………………………………………………………………2
• Humérus face et profil …………………………………………………………………………………………………………2
• Thorax de face ………………………………………………………………………………………………………………….3
4) Jugez-vous utile de pratiquer un scanner dorso-lombaire avec injection en cas d’anomalies
retrouvées sur le bilan initial ? Pourquoi ? (15)
• NON (oui = 0) ……………………………………………………………………………………………………………………5
• Une injection d’iode est formellement contre-indiquée dans ce contexte de gammapathie monoclonale
avec insuffisance rénale déjà existante ………………………………………..,….„„„„„„„„„„„„„„„,……,…..5
• Risque de décompensation aiguë de l’insuffisance rénale …………………………………„….„„„„„„„„„„„5
• Si l’on veut évaluer le risque de compression médullaire secondaire à l’envahissement probable de
D10-D12, il conviendra de pratiquer une I RM dorsale ………… . . … ………………………..„„„„„„„„„„„„,.NC
_
5) Quels sont les mécanismes possibles de l’anémie dans ce contexte? (15)
• Insuffisance médullaire due à l’infiltration plasmocytaire ………………………………………………………………3
• Hémodilution en cas de pic important des gammaglobulines ……………………………………………………….3
• Anémie hémolytique auto-immune ………………………………………………………………………………………..3
• Insuffisance rénale chronique ………………………………………………………………………………………………3
• Iatrogène (saignements digestifs provoqués par l’aspirine)………………………………………………………..,.3
6) Quels sont les critères permettant d’évaluer la masse plasmocytaire et le pronostic? (20)
• Évaluent la masse tumorale
-Classification de Salmon et Durie :…………………………………………………………………………………………2
. hémoglobine………………………………………………………………………………………………………………….2
. calcémie ………………………………………………………………………………………………………………………..2
. dosage pondéral de l’immunoglobuline monoclonale………………………………………………………………2
. nombre de lésions osseuses radiologiques…………………………………………………………………………..2
-dosage des LDH et b2 microglobuline……………………………………………………………………………………2
• Autres critères de mauvais pronostic
-présence d’une insuffisance rénale ………………………………………………………………………………………2
-protéinurie à chaînes légères ………………………………………………………………………………………………2
-âge jeune………………………………………………………………………………………………………………………..2
-typage i mmunohistochimique de l’immunoglobuline monoclonale : chaînes légères et I gD ……………….1
-cinétique tumorale importante appréciée par l’index de marquage des plasmocytes…………………………1.
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