Dossier n°21 Corrigé de Rhumatologie sur une Douleur thoracique chez une femme de 45 ans

Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

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Vous voyez en consultation Mme O., 45 ans, chez qui vous avez diagnostiqué un lupus érythémateux aigu disséminé à manifestations uniquement cutanées et articulaires il y a 4 ans et que vous avez perdue de vue depuis, bien stabilisé sous Plaquenil® et Cortancyl® 6 mg/j. En fait, la patiente n’a jamais eu besoin de venir vous voir car la maladie est bien équilibrée et le traitement a été régulièrement reconduit par son médecin généraliste. Elle vient vous voir car elle a ressenti une douleur thoracique latéralisée à droite la veille au soir

et depuis elle a du mal à respirer. Ce matin, elle a pris sa température qui était de 38,2°C. La douleur persiste et n’est pas calmée par le paracétamol. Elle fume 1 paquet de cigarettes par jour et prend une pilule contraceptive oestroprogestative minidosée.

Examen clinique

-T°: 38°C ; TA :13/7 cm Hg ; FR : 22/mn ; FC : 95/mn.

-Auscultation pulmonaire : diminution du murmure vésiculaire à la base droite.

– Mollets souples.

-Souffle systolique 1/6°à l’auscultation cardiaque.

-Articulations indolores.

– Pas de lésion cutanée.

Vous demandez une radiographie de poumons de face en urgence qui montre une opacité intra- parenchymateuse de la base droite ainsi qu’un émoussement du cul-de-sac pleural droit..

=> ❓ Les Questions ❓

1) Quels diagnostics évoquez-vous ?

2) Complétez votre bilan paraclinique. Le diagnostic d’embolie pulmonaire est affirmé grâce à votre bilan.

3) Quel syndrome recherchez-vous pouvant expliquer cette complication chez Mme O? Quelles informations peut vous donner le bilan d’hémostase ?

4) Quel est votre traitement immédiat ?

5) Quel sera votre traitement au long cours en retenant l’hypothèse évoquée à la question 3 ? Comment comptez-vous adapter vos posologies ?

6) Quels conseils donnez-vous à la patiente ?.

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=> ✅ La Correction ✅

1) Quels diagnostics évoquez-vous ? (20)

• Embolie pulmonaire……………………………………………………………………………………………………………5

• Pneumopathie infectieuse …………………………………………………………………………………………………..5

• Pleurésie lupique ……………………………………………………………………………………………………………….5

• Hémorragie i ntra-alvéolaire …………………………………………………………………………………………………5

• Cancer broncho-pulmonaire (fumeuse) ………………………………………………………………………………N C

2) Complétez votre bilan paraclinique. (20)

• ECG ………………………………………………………………………………………………………………………………2

• Gaz du sang …………………………………………………………………………………………………………………….2

• Échographie cardiaque (souffle, recherche épanchement péricardique)……………………………………….2

• Angioscanner pulmonaire……………………………………………………………………………………………………2

• Echographie-Doppler veineux des membres inférieurs…………………………………………………..,..,..,…..1

• Biologie

– NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines sanguines ……………………………………………,.,….,.,…..2

-ionogramme sanguin, urée, créatinine, protéinurie des 24 h………………………………………………….„…2

-TP TCA, D Dimères…………………………………………………………………………………………………………..1

-enzymes cardiaques (CPK, troponine I c)……………………………………………………………………………NC

• Immunologie

-facteur antinucléaire ………………………………………………………………………………………………………….1

– dosage du complément sérique ……………………………………………………………………………………………1

-anticorps anti-cardiolipines + anticorps anti-(32GP1 ………………………………………,…,…….„„,…..„„„,2

• Bactériologie

– hémocultures systématiques ……………………………………………………………………………………………….1

– ECBU…………………………………………………………………………………………………………………………….1

• Radiographie de thorax de profil afin de préciser la localisation de l’opacité ……………………………..N C

3) Quel syndrome recherchez-vous pour expliquer cette complication chez Mme O. ? Quelles

informations peut vous donner le bilan d’hémostase ? (15)

• Syndrome des antiphospholipides ……………………………………………………………………………………..10

• Allongement du TCA non corrigé par le plasma témoin témoignant de la présence d’anticoagulants

circulants…………………………………………………………………………………………………………………………5

4) Quel est votre traitement immédiat ? (15)

• Hospitalisation en urgence………………………………………………………………………………………………….2

• Repos au lit ……………………………………………………………………………………………………………………..2

• Oxygénothérapie adaptée à la gazométrie ……………………………………………………………………………..3

• Anticoagulation efficace par héparinothérapie à la seringue électrique en surveillant l’ héparinémie et

non le TCA qui est perturbé à cause des anticoagulants circulants …………………………………………,.„.3

• Héparinémie souhaitée entre 0,3 et 0,6 UI/ml ………………………………………..„„,….,.„„,.,…„„…………2

• Bas de contention en cas de phlébite surale profonde………………………………………………„…,….„„„,3

• Surveillance (oubli = 0) : clinique (fréquence respiratoire, TA, conscience…) et biologique

(gazométrie…) ………………………………………………………………………………………………………………N C

5) Quel sera votre traitement au long cours en retenant l’hypothèse évoquée à la question 3 ?

Quel paramètre biologique vous permettra d’adapter vos posologies ? (15)

• Surveiller les signes de surdosage aux AVK ainsi que l’I NR (oubli = 0).

• Adapter les posologies en fonction de l’I NR souhaité entre 3 et 3,5………………………………………….,5

6) Quels conseils donnez-vous à la patiente ? (15)

• Arrêter le tabac ………………………………………………………………………………………………………………….6

• Arrêter la pilule oestroprogestative et la remplacer par un autre moyen de contraception (ex : pilule

microprogestative pure) ………………………………………………………………………………………………………9.

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