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Dossier n°22 Corrigé de Cardiologie sur Un anévrisme de l’aorte abdominale

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°22 Corrigé de Cardiologie sur Un anévrisme de l'aorte abdominale


=> Le Dossier :

Monsieur 13.13, 60 ans, hypertendu de longue date, très indiscipliné et refusant toute thérapeutique, consulte en raison d’une douleur dorsale basse médiane, de survenue brutale, non liée à l’effort et ayant cédé spontanément après une dizaine de minutes.

Votre examen clinique retrouve une masse abdominale battante et expansive. Vous évoquez la possibilité d’un anévrisme de l’aorte abdominale.


=> Les Questions :

1. Complétez l’examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ?

2. Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ?

3. Interprétez l’iconographie.

4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d’aucune complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d’origine musculo-ligamentaire)

5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d’infection d’une prothèse aortique, en position

abdominale sous-rénale par exemple ?


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anévrisme de l'aorte abdominale

=> La Correction :

1. Complétez l’examen clinique de ce patient. Que recherchez-vous ? (18)


• INTERROGATOIRE: ……………………………………………………………………………………………………….NC

-ATCD familiaux et personnels ……………………………………………………………………………………………NC

-facteurs de risque cardio-vasculaires …………………………………………………………………………………..NC

• SIGNES FONCTIONNELS: ………………………………………………………………………………………………NC

– douleurs (non cotées car citées dans l’énoncé mais élément MAJEUR à rechercher!!!) ………………….NC

• SIGNES PHYSIQUES: …………………………………………………………………………………………………….NC

– DIAGNOSTIC POSITIF: …………………………………………………………………………………………………..NC

– INSPECTION ABDOMINALE: masse battante si sujet maigre……………………………………………………NC

– PALPATION ABDOMINALE: ……………………………………………………………………………………………NC

– masse battante, pulsatile ………………………………………………………………………………………………….NC

– expansive……………………………………………………………………………………………………………………..NC

– douloureuse ou non à la palpation………………………………………………………………………………………NC

– signe de DE BAKEY . …………………………………………………………………………………………………………2

-affirme le siège sous-rénal de l’anévrisme s’il existe la possibilité d’insinuer la main

entre le pôle supérieur de la masse et l’auvent costal ………………………………………………………………NC

-AUSCULTATION ABDOMINALE: ……………………………………………………………………………………..NC

-souffle aortique (anévrismal) ………………………………………………………………………………………………..2

-souffle lombaire en cas d’extension (et sténose) aux artères rénales …………………………………………….1

• Recherche de maladies artérielles associées : ……………………………………………………………………….NC

– palpation des trajets artériels (zéro à la question si oubli) …………………………………………………………….1

– auscultation de toutes les artères périphériques (zéro à la question si oubli) …………………………………..1

– recherchant ainsi des sténoses athéromateuses . …………………………………………………………………….1

-ou des anévrismes multiples (> 30 %)…………………………………………………………………………………….1

• Examen cardiaque recherchant : ………………………………………………………………………………………..NC

– des signes d’insuffisance cardiaque………………………………………………………………………………………2

– prise du pouls et de la Pression Artérielle aux 2 bras (zéro à la question si oubli) ………………………………2

– recherche d’une insuffisance aortique (souffle diastolique parasternal gauche) ………………………………1

• Recherche de complications de la maladie anévrismale ……………………………………………………………NC

-compressions urétérales avec coliques néphrétiques……………………………………………………………….1

– compressions veineuses avec cedèmes des membres inférieurs. ………………………………………………..2

– douleurs radiculaires par compressions nerveuses …………………………………………………………………..1


2 Quels examens paracliniques allez-vous prescrire ? Dans quel délai ? (20)


• En URGENCE (zéro à la question si non mentionné !) ………………………………………………………………..2

– éliminer un syndrome fissuraire (car premier diagnostic à évoquer en cas de douleur aiguë) ………………. 2

– abdomen sans préparation de face : (calcifications aortiques; hématome rétropéritoneal =

effacement des bords du ou des psoas ; hémopéritoine = grisaille diffuse) …………………………………….2

– échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de

déchirure, a.rénales, …) ……………………………………………………………………………………………………..2

– scanner abdominal (thoraco-abdominal si le signe de De Bakey est négatif) ……………………………………2

• En cas de rupture partielle, bilan pré-opératoire en EXTREME URGENCE ……………………………………… 1

• A DISTANCE si l’urgence est éliminée ……………………………………………………………………………………1

– IMAGERIE: …………………………………………………………………………………………………………………..NC

– échographie abdominale (anévrisme, diamètre, thrombus, ulcéré ou non, signes de

déchirure, a.rénales, …) ……………………………………………………………………………………………………..1

– scanner abdominal sans puis avec injection de produit de contraste (hors allergie) …………………………..1

– aortographie puis artériographie des membres inférieurs si chirurgie envisagée ……………………………… 1

– (évalue l’extension en hauteur, aux collatérales aortiques) ……………………………………………………….NC

– hors contre-indications (diabète, myélome, insuffisance rénale, allergie à l’iode) (oubli = 0) ……………..NC

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• Bilan des artères périphériques : ………………………………………………………………………………………..NC
– échographie +Doppler artères des membres inférieurs, rénales, supra-aortiques ……………………………. 1

• Bilan pré-opératoire si chirurgie envisagée à froid……………………………………………………………………NC
• Bilan des facteurs de risques cardio-vasculaires (glycémie – lipides – créatininémie – uricémie) ……………..1

• Perte du parallélisme des bords aortiques correspondant à un anévrisme volumineux de l’aorte
abdominale………………………………………………………………………………………………………………………5
• En position abdominale ………………………………………………………………………………………………………5
• Sous-rénale ……………………………………………………………………………………………………………………..5
• Situé juste au dessus de la bifurcation iliaque primitive ……………………………………………………………….5

4. Quels seront vos principes thérapeutiques ? (En admettant que le patient ne souffre d’aucune complication immédiate de son anévrisme : les douleurs dorsales étant simplement d’origine niusculo-ligamentaire). (22)

• Règles hygièno-diététiques………………………………………………………………………………………………NC
– normaliser l’ HTA (zéro si oubli car facteur étiologique principal) ……………………………………………………2
– régime hyposodé ……………………………………………………………………………………………………………..1
– arrêt du tabac……………………………………………………………………………………………………………………2
– éviter les mouvements violents…………………………………………………………………………………………….1
• Traitement médicamenteux : ……………………………………………………………………………………………..NC
– hypotenseur ……………………………………………………………………………………………………………………1
– en absence de contre-indication…………………………………………………………………………………………..1
– béta-bloquants par exemple ………………………………………………………………………………………………..1
– Ténormine®, Aténolol . ……………………………………………………………………………………………………….2
– surveillance de la tolérance et de l’efficacité …………………………………………………………………………….1
• Traitement chirurgical (avec réimplantation des artères viscérales) : ex. = mise à plat ; greffe ……………….4
– en absence de contre-indications opératoires …………………………………………………………………………2
– après bilan pré-opératoire complet ………………………………………………………………………………………..2
– SURVEILLANCE (zéro à la question si oubli !)………………………………………………………………………….2

5. Quels seront vos principes thérapeutiques en cas d’infection d’une prothèse aortique, en
position abdominale sous-rénale par exemple ? (20)

-URGENCE ……………………………………………………………………………………………………………………….3
• Hospitalisation immédiate en chirurgie vasculaire ………………………………………………………………………2
• Polyantibiothérapie . . . . ………………………………………………………………………………………………………..3
• Adaptée ………………………………………………………………………………………………………………………….1
• Parentérale ………………………………………………………………………………………………………………………1
• Traitement chirurgical………………………………………………………………………………………………………….3
• Ablation de la prothèse infectée (à envoyer en bactériologie) ………………………………………………………2
• Pontage artériel extra-anatomique (ex : axillo-bi-fémoral) …………………………………………………………….3
• Court-circuitant la zone infectée………………………………………………………………………………………….NC
• Surveillance (zéro à la question si oubli !)…………………………………………………………………………………2


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