Dossier n°24 Corrigé de Rhumatologie sur Une complication malencontreuse
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Mme X., 62 ans, consulte aux urgences pour des douleurs aiguës du genou droit.
Antécédents
-Cholécystectomie pour cholécystite lithiasique il y a un an.
-Alcoolo-tabagisme sévère avec insuffisance respiratoire chronique.
– Diabète i nsulino-dépendant mal équilibré.
– Gonarthrose bilatérale pour laquelle elle a bénéficié d’une infiltration de corticoïdes il y a 48 h.
– Les douleurs sont apparues hier soir sans traumatisme ou facteur déclenchant et se sont intensifiées durant toute la nuit, empêchant la patiente de dormir.
Examen clinique
-T°: 38,9°C ; TA :16/10 cm Hg ; FC : 105/mn.
– La patiente est parcourue de frissons.
-Station debout impossible en raison de la douleur.
-Tuméfaction douloureuse du genou droit. Augmentation de la chaleur locale, rougeur et dilatation veineuse superficielle en regard de l’articulation.
-Choc rotulien droit. Mobilisation du genou impossible en raison de la douleur.
-Adénopathies inguinales droites multiples.
– Pas de souffle à l’auscultation cardiaque..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel est votre diagnostic ? Argumentez.
2) Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
3) Débutez-vous un traitement antibiotique ? Si oui, détaillez. Si non, justifiez.
4) Quel est le reste de votre traitement ?
5) Quelle est votre surveillance ?
6) Quels sont les critères de guérison de la maladie ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quel est votre diagnostic ? Argumentez. (15)
• Monoarthrite aiguë (1) septique (1) du genou droit (1) iatrogène (1) à germe d’inoculation directe (1 ),
probablement à staphylococoque doré coagulase + (1) ……………………………………………………………..6
• Arguments
-terrain débilité : ………………………………………………………………………………………………………………NC
. diabète mal équilibré ……………………………………………………………………………………………………..1 /2
. alcoolisme chronique …………………………………………………………………………………………………….1 /2
. i nsuffisance respiratoire………………………………………………………………………………………………….1 /2
. arthrose………………………………………………………………………………………………………………………1 /2
– anamnèse
. i nfiltration de corticoïdes i ntra-articulaire avec intervalle libre de 48 h……………………………………………1
. l e caractère aigu et le mode de contamination plaident en faveur d’un staphylocoque doré………………1
-clinique
. syndrome septicémique (fièvre, frissons)………………………………………………………………………………1
. i nflammation monoarticulaire aiguë du genou droit ………………………………………………………………….1
. horaire inflammatoire, i nsomniant de la douleur ………………………………………………………………………1
. épanchement articulaire du genou, tuméfaction périarticulaire …………………………………………………..1
. adénopathies satellites……………………………………………………………………………………………………..1
2) duels examens complémentaires réalisez-vous ? (20)
• Bactériologie : …………………………………………………………………………………………………………………..1
– ponction articulaire du genou droit (0 si oubli) ………………………………………………………………………….2
– analyse macroscopique (1 ), cytologique (1 ), recherche de microcristaux (1 ), recherche de germes au
direct (1) et en culture (1) avec antibiogramme (1)……………………………………………………………………..6
– hémocultures systématiques au nombre de 3 à 6 avant initiation de l’antibiothérapie ………………………..1
• Bilan inflammatoire : ……………………………………………………………………………………………………………1
– NFS, VS, CRP, électrophorèse des protéines sériques …………………………………………………………….2
• Bilan radiologique : …………………………………………………………………………………………………………….1
– genoux de face (en charge si possible) sur la même plaque et de profil………………………………………….1
-thorax de face…………………………………………………………………………………………………………………..1
• Bilan du terrain :…………………………………………………………………………………………………………………1
– glycémie (oubli = 0), ionogramme sanguin, urée, créatinine ………………………………………………………..2
– bilan hépatique, TPlTCA avant ponction articulaire……………………………………………………………………1
3) Débutez-vous un traitement antibiotique ? Si oui, détaillez. Si non, justifiez. (15)
• OUI ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 1
• Antibiothérapie …………………………………………………………………………………………………………………1
• En urgence………………………………………………………………………………………………………………………1
• Après prélèvements bactériologiques ……………………………………………………………………………………1
• Bithérapie (1/2), synergique (1/2) et bactéricide (1/2), parentérale (1/2) en intraveineuse durant 3 semaines
(1) …………………………………………………………………………………………………………………………………………..3
• Probabiliste (1/2) dirigée contre le staphylocoque doré (1/2) à adapter secondairement au germe et à
(antibiogramme (1) …………………………………………………………………………………………………………….2
• Bonne pénétration osseuse souhaitée ………………………………………………………………………………..NC
• (3-lactamines : pénicilline M : oxacilline Bristopen© (100 mkj en 3 fois) IVL………………………………………..2
• Aminosides : nétilmicine Nétromycine® (6 mkj en 2 fois IVL) ………………………………………………………..2
• Relais per os après au moins 3 semaines de traitement : synergistine, pristinamycine Pyostacine~ ………1
• Durée totale : 3 mois …………………………………………………………………………………………………………..1
4) Quel est le reste de votre traitement ? (15)
• Hospitalisation…………………………………………………………………………………………………………………..2
• Urgence thérapeutique ………………………………………………………………………………………………………2
• Ponctions évacuatrices faites régulièrement selon l’évolution clinique…………………………………………..1
• Immobilisation : repos au lit, attelle plâtrée ……………………………………………………………………………….2
• Antalgiques ……………………………………………………………………………………………………………………..2
• Prévention des complications thrombo-emboliques (HBPM) . ………………………………………………………1
• Kinésithérapie :rééducation avec contractions isométriques puis mobilisation passive sans appui puis
mobilisation active en décharge…………………………………………………………………………………………….2
• Équilibration du diabète………………………………………………………………………………………………………1
• Prévention du sevrage alcoolique …………………………………………………………………………………………1
• Kinésithérapie respiratoire …………………………………………………………………………………………………..1
• Surveillance : cf. question n°5…………………………………………………………………………………………….NC
5) Quelle est votre surveillance ? (20)
• Clinique : …………………………………………………………………………………………………………………………1
-température …………………………………………………………………………………………………………………….2
-épanchement du genou, choc rotulien, signes d’inflammation locale ……………………………………………2
-douleur, mobilisation passive et active……………………………………………………………………………………2
– amyotrophie …………………………………………………………………………………………………………………….2
– signes de pré delirium tremens …………………………………………………………………………………………….2
– complications de décubitus (mollets, peau…) ………………………………………………………………………….2
• Biologie : …………………………………………………………………………………………………………………………1
– NFS, VS, dextro biquotidien et glycémie ………………………………………………………………………………..2
– ponctions articulaires régulières avec analyse cyto-bactériologique………………………………………………2
• Radiographies standard des genoux à 1, 3 et 6 mois………………………………………………………………….2
6) Quels sont les critères de guérison de la maladie ? (15)
• Clinique :……………………………………………………………………………………………………………………….NC
– apyrexie stable pendant 15 jours ………………………………………………………………………………………….2
– disparition des signes locaux ……………………………………………………………………………………………….2
– disparition de la douleur ……………………………………………………………………………………………………..2
• Biologie :……………………………………………………………………………………………………………………….NC
– normalisation de la VS ………………………………………………………………………………………………………..2
– normalisation de la NFS ………………………………………………………………………………………………………2
• Bactériologie ………………………………………………………………………………………………………………….NC
– négativation des hémocultures…………………………………………………………………………………………….2
-stérilisation des ponctions articulaires……………………………………………………………………………..,…….2
• Radiographies : condensation sous-chondrale (apparition plus tardive)………………………………………….1.
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