Dossier n°27 Corrigé de Gynécologie sur Métrorragies et fibromes utérins
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Madame J. M., 40 ans, antillaise, consulte aux urgences en raison d’une hémorragie génitale abondante de
sang clair avec caillots durant depuis huit jours. Elle est traitée par Surgestone® du 15e au 25e j our du cycle
en raison de fibromes utérins. Les dernières règles datent de 20 jours. Elle se plaint d’hyperménorrhée depuis
quelques années. Elle est mère de 4 enfants (sans césarienne).
A l’examen clinique, on note une température à 37,3° C, une pression artérielle à 110/60 mmHg et un pouls
à 90/mn. Vous retrouvez une voussure hypogastrique ainsi qu’un utérus ferme, indolore, polylobé très aug-
menté de volume. Le TV sent une masse ronde dure, régulière et indolore faisant saillie par un col dilaté à 2
doigts. Les métrorragies sont plus abondantes que des règles.
Les f3HCG plasmatiques sont négatifs. L’échographie pelvienne faite aux urgences retrouve un gros utérus
globuleux renfermant de nombreuses formations rondes hypo-échogènes, dont une de trois centimètres, isth-
mique, saillant dans le vagin..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quel est le diagnostic? Justifiez.
2. Quels autres examens paracliniques allez-vous prescrire?
3. Quelles mesures thérapeutiques d’urgence pouvez-vous proposer à votre patiente?
4. Vous hospitalisez madame J. M. Six heures plus tard, les métrorragies deviennent encore plus abon-
dantes. La pression artérielle est à 100/50 mmHg et le pouls à 105/mn. Les examens biologiques sont nor-
maux en dehors de l’hémoglobine à 7,5 g/dl.
Quel est votre traitement en urgence?
5. Elle ne désire pas de nouvelle grossesse. Quelle doit être votre attitude thérapeutique par la suite?.
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=> ✅ La Correction ✅
1. Quel est le diagnostic? Justifiez (20)
• Utérus polymyomateux………………………………………………………………………………………………………………..5
• Avec un fibrome accouché par le col …………………………………………………………………………………………….5
car:
– terrain : antillaise …………………………………………………………………………………………………………………….NC
– arguments cliniques : ménométrorragies ……………………………………………………………………………………NC
-fibromes connus……………………………………………………………………………………………………………………..NC
– utérus polylobé, régulier, ferme, augmenté de volume ……………………………………………………………………1
– au TV : fibrome accouché par le col……………………………………………………………………………………………..1
• Arguments échographiques
– utérus contenant plusieurs masses………………………………………………………………………………………………2
– rondes………………………………………………………………………………………………………………………………………1
– hypoéchogènes . ………………………………………………………………………………………………………………………..2
– régulières………………………………………………………………………………………………………………………………….1
– dont une saillant dans le vagin…………………………………………………………………………………………………….2
2. Quels autres examens paracliniques allez-vous prescrire? (20)
• En urgence (non mention de l’urgence : 0 à la question)………………………………………………………………NC
• Groupe sanguin ABO, Rhésus, RAI (oubli = 0) …………………………………………………………………………….10
• TP-TCK……………………………………………………………………………………………………………………………………..5
• NFSplaquettes……………………………………………………………………………………………………………………………5
• Bilan pré-opératoire standard (dont consultation d’anesthésie) ……………………………………………………..NC
– radiographie pulmonaire et ECG non indispensables en raison de l’âge et de l’absence d’ATCD cardio
pulmonaires…………………………………………………………………………………………………………………………….NC
Hystérographie = 0 à la question car stupide avec un fibrome accouché par le col.). ……………………….NC
3. Quelles mesures thérapeutiques d’urgence pouvez-vous proposer à votre patiente? (18)
• Hospitaliser (oubli = 0) ………………………………………………………………………………………………………………..2
– repos au lit, à jgw…………………………………………………………………………………………………………………..NC
– voie veineuse…………………………………………………………………………………………………………………………….1
*Traitement symptomatique sous surveillance hospitalière stricte, horaire
– traitement de l’hypovolémie : remplissage vasculaire par macromolécules type Plasmion@ …………………………….4
– commander des culots globulaires pour une éventuelle transfusion …………………………………………………2
– cestrogènes (Prémarin®) 1 ampoule I M ………………………………………………………………………………………..1
• Traitement étiologique
– myomectomie ou polymyomectomie du fibrome accouché par le col et des autres de taille i mportante..3
– hystérectomie en dernier recours ………………………………………………………………………………………………..3
– curetage hémostatique impossible en raison du fibrome accouché par le col …………………………………NC
• Surveillance (oubli = 0)………………………………………………………………………………………………………………..2
NB : Une hystéroscopie opératoire est souvent pratiquée dans cette indication (section du pédicule).
4. Vous hospitalisez madame J. M. Six heures plus tard, les métrorragies deviennent encore plus
abondantes. La pression artérielle est à 100150 mmHg et le pouls à 105/mn. Les examens biolo-
giques sont normaux en dehors de l’hémoglobine à 7,5 gfdl.
Quel est votre traitement en urgence? (27)
• Traitement chirurgical d’hémostase……………………………………………………………………………………………….5
– en urgence………………………………………………………………………………………………………………………………..5
-après remplissage vasculaire ou transfusion de culots globulaires…………………………………………………..5
– polymyomectomie ou hystérectomie …………………………………………………………………………………………..10
• Surveillance post-opératoire (oubli = 4) …………………………………………………………………………………………2
NB : la ligature chirurgicale des artères utérines peut être discutée, ainsi que l’embolisation vasculaire des
artères hypogastriques ou utérines; mais peu de centres ont accès à ce dernier traitement. Ces techniques
seront particulièrement discutées en cas de désir de grossesse avec myomectomie techniquement impos-
sible et saignements abondants.
5. Elle ne désire pas de nouvelle grossesse. Quelle doit être votre attitude thérapeutique par la
suite? (15)
• Transfusion de culots globulaires selon la clinique………………………………………………………………………….3
• Supplémentation en fer : Tardyféron®……………………………………………………………………………………………1
-en folates : Spéciafoldine®………………………………………………………………………………………………………….1
• Discuter une anticoagulation à dose isocoagulante en cas de facteurs de risque de thrombo-embolies …….NC
• Prévoir une hystérectomie à distance dans 3 à 4 semaines avec l’accord de la patiente …………………….8
* Surveillance (oubli =0) ………………………………………………………………………………………………………………..2.
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