Dossier n°29 Corrigé de Rhumatologie sur oligoarthrite aiguë
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
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Une jeune femme de 24 ans, toxicomane à l’héroïne injectable, consulte pour des douleurs du poignet droit, du genou droit et de la main gauche évoluant brutalement depuis 24 heures.
Antécédents : syphilis primaire il y a 2 ans correctement traitée. Ces douleurs ont commencé au genou puis se sont étendues à la main gauche et au poignet droit ; elles sont accompagnées d’une fièvre à 38,5°C. II existe également des douleurs sur la face dorsale de la main gauche aggravées par l’extension des doigts. La patiente vous signale qu’elle a depuis plusieurs semaines des écoulements vaginaux sales et que son compagnon présente aussi un écoulement urétral sale et douloureux.
Examen clinique
– T° : 38,3°C ; TA : 15/9 cm Hg ; FC : 80/mn.
– Épanchement articulaire du genou droit avec impotence fonctionnelle relative.
– Pustules nécrotiques avec un anneau inflammatoire sur le dos de la main gauche.
-Auscultation cardio-pulmonaire normale.
– Ménorragie (règles abondantes) et écoulement vaginal purulent.
Biologie : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ?
2) duels sont les autres diagnostics à envisager devant cette oligoarthrite aiguë ?
3) Comment confirmez-vous votre diagnostic ?
4) Quel est le reste de votre bilan ?
5) Quel est votre traitement spécifique ?
6) Quelles sont les autres mesures thérapeutiques à lui associer ?.
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1) Quel est votre diagnostic ? Sur quels arguments ? (20)
• Diagnostic : ……………………………………………………………………………………………………………………NC
– oligoarthrite aiguë ……………………………………………………………………………………………………………..2
-septique …………………………………………………………………………………………………………………………1
– À gonocoque (Nesseria gonorrhea) . ……………………………………………………………………………………..3
-compliquant une septicémie………………………………………………………………………………………………..1
-contage sexuel…………………………………………………………………………………………………………………1
• Arguments : …………………………………………………………………………………………………………………..NC
-terrain : femme jeune active sexuellement, avec antécédents de maladie sexuellement transmissible……….2
-anamnèse :……………………………………………………………………………………………………………………NC
. début brutal …………………………………………………………………………………………………………………NC
. notion de contage sexuel (urétrite du compagnon) …………………………………………………………………2
. oligoarthrite asymétrique …………………………………………………………………………………………………..2
-Clinique :………………………………………………………………………………………………………………………NC
. syndrome fébrile……………………………………………………………………………………………………………..1
. ténosynovite des extenseurs des doigts de la main gauche……:………………………………………………..1
. éruption cutanée pustulo-nécrotique du dos de la main……………………………………………………………1
. porte d’entrée génitale probable car l eucorrhées ……………………………………………………………………1
-signes négatifs :……………………………………………………………………………………………………………..NC
. auscultation cardiaque normale…………………………………………………………………………………………..1
. absence d’angine récente…………………………………………………………………………………………………1
2) Quels sont les autres diagnostics à envisager devant cette oligoarthrite aiguë ? (20)
• Autres oligoarthrites infectieuses :…………………………………………………………………………………………1
– staphylococcique ……………………………………………………………………………………………………………..2
-streptococcique ……………………………………………………………………………………………………………….2
– endocardite d’Osler . ………………………………………………………………………………………………………….1
– brucellose …………………………………………………………………………………………………………………….NC
– syphilis……………………………………………………………………………………………………………………………1
– maladie de Lyme (borrelia burgdorfen) …………………………………………………………………………………..1
-tuberculose……………………………………………………………………………………………………………………..1
– hépatite B, C (donnant plutôt des arthralgies que des arthrites) …………………………………………………NC
– HIV………………………………………………………………………………………………………………………………NC
– parvovirus B19 …………………………………………………………………………………………………………………1
– rubéole, oreillons………………………………………………………………………………………………………………1
– candidose septicémique …………………………………………………………………………………………………….1
• Oligoarthrite post-infectieuse ……………………………………………………………………………………………….1
-arthrite réactionnelle ………………………………………………………………………………………………………….1
– rhumatisme articulaire aigu ………………………………………………………………………………………………..NC
• Oligoarthrites microcristallines ………………………………………………………………………………………………1
• Oligoarthrite inflammatoire : ………………………………………………………………………………………………….1
– polyarthrite rhumatoïde ………………………………………………………………………………………………………1
– rhumatisme psoriasique ……………………………………………………………………………………………………..1
– maladie de Still ……….:………………………………………………………………………………………………………..1
-connectivite : l upus, Gougerot-Sjôgren, Sharp, sclérodermie, Behçet ………………………………………….1
3) Comment confirmez-vous votre diagnostic ? (15)
• Recherche de gonocoque par prélèvements bactériologiques avant antibiothérapie………………………..2
– col utérin …………………………………………………………………………………………………………………………1
– urètre……………………………………………………………………………………………………………………………..1
– glandes de Bartholin ………………………………………………………………………………………………………….1
– anus ………………………………………………………………………………………………………………………………1
– cutanés : pustules de la main gauche …………………………………………………………………………………….1
– pharyngés……………………………………………………………………………………………………………………….1
– ECBU . ……………………………………………………………………………………………………………………………1
– liquide articulaire ……………………………………………………………………………………………………………….1
– hémocultures …………………………………………………………………………………………………………………..1
-prélèvements génitaux du partenaire…………………………………………………………………………………….1
• Examen direct de tous les prélèvements à la recherche de diplocoque gram . ………………………………….2
• Culture des prélèvements en milieu i ntraleucocytaire sur gélose chocolat ………:……………………………..1
4) Quel est le reste de votre bilan ? (20)
• Ponction articulaire …………………………………………………………………………………………………………….1
-couplée à une analyse cyto-bactériologique, anatomo-pathologique et à une recherche de microcristaux ….3
• Bilan biologique : …………………………………………………………………………………………………………….NC
-NFS, VS, électrophorèse des protéines sériques………………………………………………………………….1,5
-bilan hépato-cellulaire, urée, créatinine, glycémie, uricémie……………………………………………………..2,5
• Échographie cardiaque……………………………………………………………………………………………………….1
• Dosage des anticorps anti-streptolysine O (ASLO), et anti-streptodornase……………………………………..1
– protéinurie des 24 heures …………………………………………………………………………………………………..1
• Bilan de MST : . . …………………………………………………………………………………………………………………1
-sérologies virales : hépatites B, C, HIV……………………………………………………………………………………3
-TPHA-VDRL…………………………………………………………………………………………………………………….1
• Radiographies standard des mains et poignets de face, genoux de face en charge et de profil, chevilles
de face, pieds de face et de profil, et thorax de face …………………………………………………………………..4
5) Quel est votre traitement spécifique ? (15)
• Urgence thérapeutique ………………………………………………………………………………………………………1
• Antibiothérapie : bactéricide (1 ), parentérale (1/2), intraveineuse (1/2), en absence d’allergie aux f3-
lactamines (1 ), probabiliste (1), dirigée contre le gonocoque (1) et adaptée secondairement à
l ‘antibiogramme (1) :……………………………………………………………………………………………………………6
• Pénicilline G (1 ), IVL (1) en 4 à 6 injections par jour (1 ), durant 8 jours (1) et relais per os (1) avec une
pénicilline A amoxicilline, Clamoxyl® (1) pendant 8 jours (1) …………………………………………………………7
• En cas d’allergie : utiliser specticomycine en parentéral pendant 8 jours avec relais par fluoroquinolone
ciprofloxacine Ciflox® per os, pendant 8 jours…………………………………………………………………………..1
• En cas de pénicillinase : remplacer pénicilline G après réception de l’antibiogramme, par une
céphalosporine de 3e génération………………………………………………………………………………………..NC
6) Gluelles sont les autres mesures thérapeutiques à lui associer ? (10)
• Hospitalisation en urgence…………………………………………………………………………………………………..1
• Repos au lit ;immobilisation avec attelles si besoin…………………………………………………………………….2
• Prévention des complications de décubitus (héparine de bas poids moléculaire en sous-cutané)………..1
• Prévention du syndrome de sevrage à l’héroïne : antalgiques à fortes doses et si besoin, usage de
morphiniques……………………………………………………………………………………………………………………2
• Déclaration obligatoire ………………………………………………………………………………………………………..2
• Traitement du partenaire après avoir réalisé des prélèvements bactériologiques………………………………2
• Associer une tétracycline à la pénicilline G de manière systématique pour traiter une éventuelle infection
à Chlamydiae trachomatis associée ……………………………………………………………………………………NC
• Surveillance clinique et biologique (= 0 si oubli) ……………………………………………………………………..NC.
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