Dossier n°3 Corrigé de Rhumatologie sur Une sciatique tronquée à bascule
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Monsieur S., 27 ans, est hospitalisé en rhumatologie pour bilan devant une sciatalgie tronquée droite non impulsive à la toux, apparue sans facteur déclenchant depuis 10 jours. Les douleurs sont exacerbées la nuit, accompagnées par des dorsalgies. Six mois auparavant, il avait eu une sciatique gauche qui avait totalement guéri en 48 h sous 150 mg d’indométacine. II n’a aucun antécédent de pathologie ulcéreuse. Tabagisme chronique 1 paquet/] depuis 10 ans.
Examen clinique
-Apyrexie. Pas d’altération de l’état général.
-Schober à 10 + 1,5 cm avec flexion du rachis indolore.
– Pas de sonnette ni de signe de Lasègue.
– La pression en pleine fesse droite déclenche la sciatalgie.
– Palpation paravertébrale l ombaire indolore.
– Douleur provoquée à la palpation des épineuses de la charnière dorso-lombaire.
Examens biologiques
– Hb : 12,5 g/dl, GB : 7320 /mm 3, Plq : 367 000 /mm 3 , VS : 50 mm à la 1 re heure..
=> ❓ Les Questions ❓
1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez.
2) L’examen cutanéo-muqueux n’est pas détaillé. Précisez les signes cliniques qui doivent être recherchés.
3) Le HLA B27 n’est pas retrouvé chez ce patient. Cela suffit-il pour éliminer le diagnostic ?
4) Votre hypothèse est retenue. Quel traitement proposez-vous ?
Un mois plus tard, tous les signes fonctionnels ont disparu. En revanche, le patient souffre depuis 4jours du genou droit qui est rouge et enflé. II existe un flessum réductible de 10°, la flexion est limitée à 100°. Vous trouvez un choc rotulien à droite. L’analyse du liquide articulaire du genou est la suivante : 16 000 éléments
dont 80 % de PNN non altérés, 120 hématies, absence de germe au direct et après culture.
5) Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?
6) À quelles complications viscérales est exposé ce patient à long terme ?.
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=> ✅ La Correction ✅
1) Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez. (20)
• Spondylarthrite ankylosante…………………………………………………………………………………………………5
• Terrain : homme, jeune ……………………………………………………………………………………………………….2
• Anamnèse
– atteinte axiale au premier plan ………………………………………………………………………………………………2
– horaire inflammatoire ………………………………………………………………………………………………………….2
– sciatiques tronquées à bascule évocatrices de sacro-ilüte …………………………………………………………..2
-efficacité spectaculaire des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sur les douleurs ……………………2
• Clinique
– raideur rachidienne lombaire (Schober faible) ………………………………………………………………………….1
– sciatalgie déclenchée par la pression sur la sacro-iliaque droite ……………………………………………………1
– douleur à la charnière dorso-lombaire . ………………………………………………………………………..„.,………1
• Signes négatifs : pas de Lasègue, pas de sonnette, pas d’impulsivité……………………………………………2
2) L’examen cutanéo-muqueux n’est pas détaillé. Précisez les signes cliniques qui doivent être
recherchés. (15)
• Psoriasis : coudes, genoux, pli fessier, visage, cuir chevelu, ongles, nombril…………………………………..5
• Uréthrite, balanite ………………………………………………………………………………………………………………4
• Conjonctivite…………………………………………………………………………………………………………………….4
• Kératose palmoplantaire ……………………………………………………………………………………………………..1
• Lésions de la muqueuse buccale (aphtes…) ……………………………………………………………………………1
3) Le HLA B27 n’est pas retrouvé chez ce patient. Cela suffit-il pour éliminer le diagnostic ? (10)
• NON ……………………………………………………………………………………………………………………………..10
4) Votre hypothèse est retenue. Gluel traitement proposez-vous? (20)
• AINS, à libération prolongée le soir pour couvrir la fin de nuit et en l’absence de contre-indication (0 si
oubli) : Chrono-Indocid® 75 mg le soir et Indocid® 25 mg le matin………………………………………………….3
• Protecteur gastrique en cas de douleurs épigastriques : Cytotec®1 matin et soir……………………………..2
• Diminuer progressivement les posologies jusqu’à l’obtention de la dose minimale efficace ………………NC
• Antalgiques de classe I ou II ………………………………………………………………………………………………….1
• Repos …………………………………………………………………………………………………………………………….1
• Kinésithérapie respiratoire et posturale …………………………………………………………………………………..3
• Prise en charge sociale (100 %,reclassement professionnel éventuel)………………………………………….2
• Règles hygiéno-diététiques : ……………………………………………………………………………………………….2
– dormir sur plan dur sans oreiller…………………………………………………………………………………………….1
– sport (natation sur le ventre) ………………………………………………………………………………………………..1
– musculation……………………………………………………………………………………………………………………..1
– arrêt du tabac……………………………………………………………………………………………………………………1
• Surveillance (0 si oubli) :………………………………………………………………………………………………………2
Fréquence des poussées, douleur, géne fonctionnelle, consommation d’AINS et d’antalgiques, clinique
Schober, distance mains-sol, occiput-mur, C7-mur, menton-sternum, ampliation thoracique………………NC
5) Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ? (15)
• Traitement local : infiltration locale de corticoïdes et immobilisation………………………………………………10
• Synoviorthèse à l’acide osmique en cas d’échecs répétés ………………………………………………………….5
6) À quelles complications viscérales est exposé ce patient à long terme ? (20)
• Oculaires : uvéite antérieure…………………………………………………………………………………………………3
• Cardiaques :insuffisance aortique, troubles de la conduction (BAV) ……………………………………………..3
• Neurologiques : syndrome de la queue de cheval et compression médullaire sur fracture rachidienne ….3
• Osseuses : fractures fréquentes …………………………………………………………………………………………..3
• Pulmonaires :Insuffisance respiratoire chronique rare………………………………………………………………..3
• Iatrogènes : ulcères gastro-duodénaux, allergie ……………………………………………………………………….3
• Complications de décubitus …………………………………………………………………………………………………2
• Rénales pour certains (amylose, néphropathie à I gA…) ……………………………………………………………NC
Remarques
1. 90 % des patients atteints de SPA sont HLA B27 positifs.
2. Les critères d’Amor, qui permettent de reconnaître tous les rhumatismes appartenant à la famille des
spondylarthropathies ne sont pas à connaître par cceur pour l’internat. En revanche, leur connaissance
peut s’avérer bien utile pour la justification d’un diagnostic afin de n’oublier aucun mot clé..
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