Dossier n°40 Corrigé de Cardiologie sur Une Turnerienne fébrile
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> Le Dossier :
Une patiente de 30 ans, aux antécédents de syndrome de Turner compliqué de cardiopathie valvulaire (bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I – asymptomatique cliniquement), consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis deux jours, avec des frissons et altération rapide de l’état général.
Vous percevez à l’auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prédominant au bord gauche du sternum. A l’auscultation pulmonaire, il existe des crépitants des bases. Le pouls est à 120, la pression artérielle à 130/50 mmHg. La patiente est dyspnéique (grade III de NYHA), avec des lèvres cyanosées. Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l’avant-bras gauche.
=> Les Questions :
1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)
2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalités et
dans quel but ?
3. Quel est votre traitement ?
4. Deux jours plus tard, la patiente s’est nettement améliorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat
des analyses bactériologiques
– 8 cultures positives sur 10 à Staphylocoque coagulase positive
– Antibiogramme
– pénicilline G : R ; – ceftriaxone : R ; – rifampycine : S
– oxacilline : S ; – céfopérazone : S ; – doxycycline : R
– ampicilline : R ; – pristinamycine : S ; – gentamycine : S
– i mipénème : S ; – érythromycine : I ; – fosfomycine : S
– céfalotine : S ; – vancomycine : S ; – tobramycine : S
Commentez ce résultat.
5. Au 5e j our, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l’ECG réalisé
le jour de l’entrée étant normal). Quelle est la cause à craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres
causes de résurgence fébrile ?
6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?
7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ?
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=> La Correction :
1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)
• Endocardite aiguë ……………………………………………………………………………………………………………..2
• Secondaire (sur valvulopathie pré-existante), sur valve native………………………………………………………2
• Responsable de l’aggravation d’une insuffisance aortique ………………………………………………………….1
• Avec des signes d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë …………………………………………………………1
• Probablement à Staphylocoque ……………………………………………………………………………………………2
• Secondaire à un furoncle manipulé et négligé ………………………………………………………………………….2
2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles
modalités et dans quel but ? (16)
• Examen bactériologique
– 6 à 10 hémocultures (si au singulier ou nombre< à 3 : zéro à la question) ……………………………………….1
– En urgence, regroupées sur 3 à 6 heures ………………………………………………………………………………1
– Lors des pics fébriles ou des frissons …………………………………………………………………………………….1
– Avant toute antibiothérapie …………………………………………………………………………………………………1
– Aéro et anaérobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) ……………………………………………….1
– Antibiogramme …………………………………………………………………………………………………………………1
• Echocardiographie-doppler …………………………………………………………………………………………………2
• En urgence……………………………………………………………………………………………………………………NC
• Recherche
– des lésions des valves aortiques…………………………………………………………………………………………..1
– à type de végétations…………………………………………………………………………………………………………1
– d’ulcérations…………………………………………………………………………………………………………………….1
– aspect des cordages………………………………………………………………………………………………………….1
– aspect des autres valves …………………………………………………………………………………………………….1
– des signes d’insuffisance aortique ……………………………………………………………………………………..NC
• Recherche de complications
– abcès septal …………………………………………………………………………………………………………………….1
– épanchement péricardique …………………………………………………………………………………………………1
• Apprécie les conséquences hémodynamiques . . . . . …………………………………………………………………NC
• Le doppler mesure le flux de régurgitation aortique …………………………………………………………………..1
3. Quel est votre traitement ? (25)
• Hospitaliser en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) …………………………………2
• Repos strict au lit en position demi-assise………………………………………………………………………………..1
• Voie veineuse périphérique…………………………………………………………………………………………………1
• Scope . ……………………………………………………………………………………………………………………………1
• Oxygénothérapie nasale à haut débit en absence de conte-indications, à adapter à la clinique
et aux gaz du sang répétés ………………………………………………………………………………………………….1
• Polyantibiothérapie bactéricide et synergique ………………………………………………………………………….1
• Anti-staphylococcique . ……………………………………………………………………………………………………….1
• Après les prélèvements, sans attendre les résultats………………………………………………………………..NC
• BLactamines . ……………………………………………………………………………………………………………………1
• Oxacilline ………………………………………………………………………………………………………………………..1
• BRISTOPEW…………………………………………………………………………………………………………………..1
• En absence de contre-indications …………………………………………………………………………………………1
• Par voie parentérale IV ………………………………………………………………………………………………………..1
• Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines …………………………………. 1
• Si allergie : céphalosporines de 1 ère ou de 2e génération (5 % d’allergies croisées) …………………………1
• Les Blactamines sont à associer à un aminoside………………………………………………………………………..1
• Gentamycine=GENTALLINE’v………………………………………………………………………………………………1
• Par voie parentérale IV ou I M . . ………………………………………………………………………………………………1
• Pendant deux semaines (selon la tolérance) ……………………………………………………………………………1
• L’antibiothérapie sera à adapter aux résultats des cultures et de l’antibiogramme ……………………………..1
• Traitement de la porte d’entrée …………………………………………………………………………………………..NC
• Excision du furoncle (zéro à la question et au reste du dossier si oubli) ………………………………………….. 1
• Prophylaxie anti-tétanique …………………………………………………………………………………………………..1
• Antiseptiques locaux et cicatrisation dirigée…………………………………………………………………………..NC
• Traitement de toute autre lésion cutanée; recherche et traitement d’autres portes d’entrée …………….. NC
• Traitement de l’insuffisance ventriculaire gauche aiguë
• Diurétique de l’anse, en absence de contre-indication : Lasilix8 par voie IV…………………………………….. 1
• Supplémentation en KCI à adapter aux ionogrammes………………………………………………………………NC
• Dérivé nitré en absence de contre-indications : Lénitralû à la seringue électrique …………………………….. 1
• En surveillant la pression artérielle …………………………………………………………………………………………1
• Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolérance et efficacité du traitement (oubli = 0) ……….NC
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4• Deux jours phis tard, la patiente s’est netterrw nt mrbéüorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat des analyses bactériologiques
– 8 cultures positives sur 10 à Staphybcoque coagulase positive
– Antübiograrnme
– pénicilline G : R ; • cefbiiaxone : R ; – dfampycine : S
– oxacilline : S ; – céfopérazone : S ; – doxycycline : R
– ampicilline : R ; • pie: S ; – gentarnycine : S
– iripénème : S ; – éryttr+onrycine :1; – fosfomycine : S
– ceâalotine : S ; – vancaryci~e : S ; • tobranrycine : S
Cornrnentez ce résultat. (9)
• Contexte clinique en faveur du staphylocoque…………………………………………………………………………1
• Toutes les hémocultures sont positives au même germe ……………………………………………………………1
• Le diagnostic est donc certain ………………………………………………………………………………………………2
• II s’agit d’un staphylocoque doré car il est coagulase positif………………………………………………………….1
• C’est un germe communautaire …………………………………………………………………………………………….2
• Oxa- (ou Méthi-) sensible …………………………………………………………………………………………………….2
5. Au 5e jour, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG réalisé le jour de l’entrée étant normal). Quelle est la cause à craixie dans ce contexte? Quelles sont les aubes causes de résurgence fébrile ? (19)
• Bloc auriculo-ventriculaire II ………………………………………………………………………………………………….1
• Mobitz I ………………………………………………………………………………………………………………………. ..NC
• Avec des périodes de Luciani-Wenckebach…………………………………………………………………………….2
• Aigu ……………………………………………………………………………………………………………………………….2
• Secondaire à un probable abcès septal ou à une septite inflammatoire…………………………………………..2
• A confirmer d’urgence par une échographie transcesophagienne (image ronde septale hypoéchogène).NC
• Autres causes
-antibiotiques inadaptés………………………………………………………………………………………………………2
– mauvaise posologie …………………………………………………………………………………………………………..2
– thrombophlébite septique…………………………………………………………………………………………………..2
– embolie pulmonaire …………………………………………………………………………………………………………..2
– persistance d’une porte d’entrée ………………………………………………………………………………………….2
– localisation secondaire (abcès splénique, osseux, cérébral) ……………………………………………………….2
– infection veineuse du membre perfusé ……………………………………………………………………………….NC
– intolérance aux antibiotiques …………………………………………………………………………………………….NC
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