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Dossier n°40 Corrigé de Cardiologie sur Une Turnerienne fébrile

 

 Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé

Dossier n°40 Corrigé de Cardiologie sur Une Turnerienne fébrile


=> Le Dossier :

Une patiente de 30 ans, aux antécédents de syndrome de Turner compliqué de cardiopathie valvulaire (bicuspidie aortique avec insuffisance aortique de grade I – asymptomatique cliniquement), consulte aux urgences pour une fièvre à 39° évoluant depuis deux jours, avec des frissons et altération rapide de l’état général.

Vous percevez à l’auscultation cardiaque, un souffle holodiastolique intense 5/6, prédominant au bord gauche du sternum. A l’auscultation pulmonaire, il existe des crépitants des bases. Le pouls est à 120, la pression artérielle à 130/50 mmHg. La patiente est dyspnéique (grade III de NYHA), avec des lèvres cyanosées. Vous remarquez un furoncle bien fluctuant de l’avant-bras gauche.

=> Les Questions :

1. Quel est votre diagnostic ? (sans justifier)

2. Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles modalités et

dans quel but ?

3. Quel est votre traitement ?

4. Deux jours plus tard, la patiente s’est nettement améliorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat

des analyses bactériologiques

– 8 cultures positives sur 10 à Staphylocoque coagulase positive

– Antibiogramme

– pénicilline G : R ; – ceftriaxone : R ; – rifampycine : S

– oxacilline : S ; – céfopérazone : S ; – doxycycline : R

– ampicilline : R ; – pristinamycine : S ; – gentamycine : S

– i mipénème : S ; – érythromycine : I ; – fosfomycine : S

– céfalotine : S ; – vancomycine : S ; – tobramycine : S

Commentez ce résultat.

5. Au 5e j our, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Commentez-le (l’ECG réalisé

le jour de l’entrée étant normal). Quelle est la cause à craindre dans ce contexte ? Quelles sont les autres

causes de résurgence fébrile ?

6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ?

7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ?


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=> La Correction :

1. Quel est votre diagnostic ? (saros justifier) (10)


• Endocardite aiguë ……………………………………………………………………………………………………………..2

• Secondaire (sur valvulopathie pré-existante), sur valve native………………………………………………………2

• Responsable de l’aggravation d’une insuffisance aortique ………………………………………………………….1

• Avec des signes d’insuffisance ventriculaire gauche aiguë …………………………………………………………1

• Probablement à Staphylocoque ……………………………………………………………………………………………2

• Secondaire à un furoncle manipulé et négligé ………………………………………………………………………….2


2 Quel examen biologique et quel examen morphologique demanderez-vous ? Selon quelles

modalités et dans quel but ? (16)


• Examen bactériologique

– 6 à 10 hémocultures (si au singulier ou nombre< à 3 : zéro à la question) ……………………………………….1

– En urgence, regroupées sur 3 à 6 heures ………………………………………………………………………………1

– Lors des pics fébriles ou des frissons …………………………………………………………………………………….1

– Avant toute antibiothérapie …………………………………………………………………………………………………1

– Aéro et anaérobies (voire sur milieu de Sabouraud si toxicomanie) ……………………………………………….1

– Antibiogramme …………………………………………………………………………………………………………………1

• Echocardiographie-doppler …………………………………………………………………………………………………2

• En urgence……………………………………………………………………………………………………………………NC

• Recherche

– des lésions des valves aortiques…………………………………………………………………………………………..1

– à type de végétations…………………………………………………………………………………………………………1

– d’ulcérations…………………………………………………………………………………………………………………….1

– aspect des cordages………………………………………………………………………………………………………….1

– aspect des autres valves …………………………………………………………………………………………………….1

– des signes d’insuffisance aortique ……………………………………………………………………………………..NC

• Recherche de complications

– abcès septal …………………………………………………………………………………………………………………….1

– épanchement péricardique …………………………………………………………………………………………………1

• Apprécie les conséquences hémodynamiques . . . . . …………………………………………………………………NC

• Le doppler mesure le flux de régurgitation aortique …………………………………………………………………..1


3. Quel est votre traitement ? (25)


• Hospitaliser en urgence en unité de soins intensifs cardiologiques (oubli = 0) …………………………………2

• Repos strict au lit en position demi-assise………………………………………………………………………………..1

• Voie veineuse périphérique…………………………………………………………………………………………………1

• Scope . ……………………………………………………………………………………………………………………………1

• Oxygénothérapie nasale à haut débit en absence de conte-indications, à adapter à la clinique

et aux gaz du sang répétés ………………………………………………………………………………………………….1

• Polyantibiothérapie bactéricide et synergique ………………………………………………………………………….1

• Anti-staphylococcique . ……………………………………………………………………………………………………….1

• Après les prélèvements, sans attendre les résultats………………………………………………………………..NC

• BLactamines . ……………………………………………………………………………………………………………………1

• Oxacilline ………………………………………………………………………………………………………………………..1

• BRISTOPEW…………………………………………………………………………………………………………………..1

• En absence de contre-indications …………………………………………………………………………………………1

• Par voie parentérale IV ………………………………………………………………………………………………………..1

• Pendant deux semaines IV puis relais per os si apyrexie pendant 4 semaines …………………………………. 1

• Si allergie : céphalosporines de 1 ère ou de 2e génération (5 % d’allergies croisées) …………………………1

• Les Blactamines sont à associer à un aminoside………………………………………………………………………..1

• Gentamycine=GENTALLINE’v………………………………………………………………………………………………1

• Par voie parentérale IV ou I M . . ………………………………………………………………………………………………1

• Pendant deux semaines (selon la tolérance) ……………………………………………………………………………1

• L’antibiothérapie sera à adapter aux résultats des cultures et de l’antibiogramme ……………………………..1

• Traitement de la porte d’entrée …………………………………………………………………………………………..NC

• Excision du furoncle (zéro à la question et au reste du dossier si oubli) ………………………………………….. 1

• Prophylaxie anti-tétanique …………………………………………………………………………………………………..1

• Antiseptiques locaux et cicatrisation dirigée…………………………………………………………………………..NC

• Traitement de toute autre lésion cutanée; recherche et traitement d’autres portes d’entrée …………….. NC

• Traitement de l’insuffisance ventriculaire gauche aiguë

• Diurétique de l’anse, en absence de contre-indication : Lasilix8 par voie IV…………………………………….. 1

• Supplémentation en KCI à adapter aux ionogrammes………………………………………………………………NC

• Dérivé nitré en absence de contre-indications : Lénitralû à la seringue électrique …………………………….. 1

• En surveillant la pression artérielle …………………………………………………………………………………………1

• Surveillance horaire clinique et biologique, ECG, tolérance et efficacité du traitement (oubli = 0) ……….NC


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4• Deux jours phis tard, la patiente s’est netterrw nt mrbéüorée. Elle est apyrétique. Vous recevez le résultat des analyses bactériologiques

– 8 cultures positives sur 10 à Staphybcoque coagulase positive

– Antübiograrnme

– pénicilline G : R ; • cefbiiaxone : R ; – dfampycine : S

– oxacilline : S ; – céfopérazone : S ; – doxycycline : R

– ampicilline : R ; • pie: S ; – gentarnycine : S

– iripénème : S ; – éryttr+onrycine :1; – fosfomycine : S

– ceâalotine : S ; – vancaryci~e : S ; • tobranrycine : S

Cornrnentez ce résultat. (9)


• Contexte clinique en faveur du staphylocoque…………………………………………………………………………1

• Toutes les hémocultures sont positives au même germe ……………………………………………………………1

• Le diagnostic est donc certain ………………………………………………………………………………………………2

• II s’agit d’un staphylocoque doré car il est coagulase positif………………………………………………………….1

• C’est un germe communautaire …………………………………………………………………………………………….2

• Oxa- (ou Méthi-) sensible …………………………………………………………………………………………………….2


5. Au 5e jour, réapparaît une fièvre continue à 38°5. Vous demandez un ECG. Comrnentez4e (rECG réalisé le jour de l’entrée étant normal). Quelle est la cause à craixie dans ce contexte? Quelles sont les aubes causes de résurgence fébrile ? (19)


• Bloc auriculo-ventriculaire II ………………………………………………………………………………………………….1

• Mobitz I ………………………………………………………………………………………………………………………. ..NC

• Avec des périodes de Luciani-Wenckebach…………………………………………………………………………….2

• Aigu ……………………………………………………………………………………………………………………………….2

• Secondaire à un probable abcès septal ou à une septite inflammatoire…………………………………………..2

• A confirmer d’urgence par une échographie transcesophagienne (image ronde septale hypoéchogène).NC

• Autres causes

-antibiotiques inadaptés………………………………………………………………………………………………………2

– mauvaise posologie …………………………………………………………………………………………………………..2

– thrombophlébite septique…………………………………………………………………………………………………..2

– embolie pulmonaire …………………………………………………………………………………………………………..2

– persistance d’une porte d’entrée ………………………………………………………………………………………….2

– localisation secondaire (abcès splénique, osseux, cérébral) ……………………………………………………….2

– infection veineuse du membre perfusé ……………………………………………………………………………….NC

– intolérance aux antibiotiques …………………………………………………………………………………………….NC


6. Que décidez-vous si la cause que vous redoutiez se confirme ? (11)

• Traitement chirurgical………………………………………………………………………………………………………….2
• En urgence………………………………………………………………………………………………………………………2
• Sous couvert d’antibiotiques………………………………………………………………………………………………..1
• Drainage de l’abcès ……………………………………………………………………………………………………………2
• Remplacement valvulaire …………………………………………………………………………………………………….2
• Surveilllance rapprochée (oubli = 0) ……………………………………………………………………………………….2

7. Quel sera votre traitement au long cours, une fois la patiente guérie ? (10)
• Anticoagulation à vie (prothèse mécanique) …………………………………………………………………………….2
• Traitement de tous les foyers infectieux ……………………………………………………………………………….„.2
• Sous couvert d’antibiotiques (0 si oubli) ………………………………………………………………………………….2
• Prophylaxie antibiotique lors des gestes invasifs (soins dentaires, examens endoscopiques) (oubli=0) ..2
• Surveillance médicale régulière (oubli = 0)……………………………………………………………………………….2

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