Dossier n°42 Corrigé de pneumologie sur Tuberculose Pulmonaire TBC
Evaluation Pratique par QCM / QROC / Cas Clinique Corrigé
=> 📃 Le Dossier 📃
Un homme de 56 ans a été atteint en 1964 d’une tuberculose pulmonaire du lobe supérieur gauche traitée pendant trois mois par streptomycine, isoniazide et PAS, puis pendant 15 mois par Isoniazide et PAS.
Depuis cette date, l’état général restait précaire du fait, en particulier, d’épisodes fréquents d’ébriété. Cet homme est ancien fumeur, 40 cigarettes/j depuis 30 ans.
II a été trouvé sur la voie publique et amené aux urgences.
Sa température est à 39,2°C, il a une toux productive.
A l’examen, on note une diminution du murmure vésiculaire au lobe supérieur gauche mais pas de râle crépitant.
Le poids est à 57 kg pour 1 m 72. A la NFS : 6 600 globules blancs par mm3 dont 50 % de polynucléaires neutrophiles, VS = 60/90.
Le ionogramme sanguin est normal, les transaminases sont à 1 fois et demie la normale. II y a des bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct.
La radiographie pulmonaire montre un infiltrat dense rétracté du l obe supérieur gauche..
=> ❓ Les Questions ❓
1. Quels examens complémentaires sont demandés dans le cadre d’un bilan avant thérapeutique anti-tuberculeuse?
2. En tenant compte du fait que ces examen complémentaires sont normaux quel traitement anti-tuberculeux mettez-vous en oeuvre?
3. Quelle surveillance clinique et biologique prévoyez-vous pour ce traitement?
4. Au 20e jour, le malade présente un ictère cutanéo-muqueux. Quels examens biologiques demandez-vous?
5. Si les SGOT sont à 10 fois la normale, que faites-vous ?
6. Au second mois alors que le bilan hépatique s’est normalisé, l’antibiogramme au second mois montre que l e bacille est sensible à tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le traitement?.
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=> ✅ La Correction ✅
1- Quels examens complémentaires sont demandés dans le cadre d’un bilan avant thérapeutique
anti-tuberculeuse? (25)
• Dépister les contre-indications
• Pour la streptomycine : ……………………………………………………………………………………………………….1
– fonction rénale …………………………………………………………………………………………………………………2
– audiogramme …………………………………………………………………………………………………………………..2
• Pour l’isoniazide : ………………………………………………………………………………………………………………1
– transaminases hépatiques (ASAT-ALAT) . ………………………………………………………………………………2
– et taux de prothrombine ……………………………………………………………………………………………………..2
– (contre indication en cas de cytolyse ? x 6 et d’insuffisance hépatocellulaire). Certains proposent un test
d’acétylation pour adapter la posologie d’Isoniazide.
• Pour la rifampicine : ……………………………………………………………………………………………………………1
– phosphatases alcalines, gamma-GT ………………………………………………………………………………………2
– et bilirubine totale ……………………………………………………………………………………………………………..2
(contre-indication en cas de cholestase ictérique).
Commentaire : En cas de prise antérieure recherche d’anticorps anti-rifampicine avant réintroduction très
progressive (risque d’accident immunoallergique grave).
• Pour l’éthambutol : …………………………………………………………………………………………………………….1
– créatininémie (adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale) ……………………………………………….2
– vision des couleurs et fond d’oeil (contre-indication en cas de névrite optique) ……………………………….2
• Pour le pyrazinamide : ………………………………………………………………………………………………………..1
– transaminases et taux de prothrombine ………………………………………………………………………………….1
(même raison que pour isoniazide).
– uricémie ………………………………………………………………………………………………………………………….2
(élévation constante durant le traitement avec risque de crise de goutte).
– créatininémie (doit être évité en cas d’insuffisance rénale) ………………………………………………………….1
Antibiogramme : résistance possible.
2 En tenant compte du fait que ces examen complémentaires sont normaux quel traitement anti-
tuberculeux mettez-vous en ceuvre? (20)
• Du fait de l’antécédent de tuberculose traitée, on peut redouter une résistance. Dans la mesure ou le
bilan pré-thérapeutique est normal on propose l’association isoniazide : ………………………………………….3
– 5 mg/kg/j …………………………………………………………………………………………………………………………2
• Rifampicine : …………………………………………………………………………………………………………………….3
– 10 mg/kg/j ……………………………………………………………………………………………………………………….2
• Éthambutol : …………………………………………………………………………………………………………………….3
– 20 mg/kg/j ……………………………………………………………………………………………………………………….2
• Pyrazinamide : ………………………………………………………………………………………………………………….3
– 25 mg/kg/j ……………………………………………………………………………………………………………………….2
• À prendre à jeun en une seule prise, éventuellement associée à Streptomycine intramusculaire
1 5 mg/kg/j……………………………………………………………………………………………………………………….NC
Commentaire : La résistance à l’isoniazide est peu probable car le patient a reçu deux autres
antituberculeux en même temps (PAS et streptomycine).
Dossiers de pneumologie
3. Quelle surveillance clinique et biologique prévoyez-vous pow ce traitement?
e l) Surveiller l’efficacité du traitement………………………………………………………………………………………5
-obtention de l’apyrexie dans les 10 à 21 jours après le début du traitement ……………………………………. 1
-reprise de poids. Amélioration radiologique après le premier mois de traitement puis tous les 1 à 3 mois. 1
-négativation de la recherche de BAAR après le premier mois de traitement puis à la fin du traitement …… 1
Correction du syndrome biologique inflammatoire.
2) S’assurer de la prise du traitement………………………………………………………………………………………2
-par l’interrogatoire et la constatation d’urines oranges (rifampicine). Par l’élévation de l’uricémie obligatoire
sous pyrazinamide. Eventuellement dosage de l’isoniazidémie.
3) S’assurer de la bonne tolérance du traitement ………………………………………………………………………5
– pas de nausées, pas d’éruption cutanée, pas de trouble psychiatrique, de la vision (examen OPH tous
les 2 mois) ou de l’examen neurologique périphérique pas de douleur articulaire ………………………………. 1
-transaminases hépatiques à J3, J7, J15, J30 puis tous les mois…………………………………………………..1
-étude de la vision des couleurs tous les mois…………………………………………………………………………..1
-uricémie à Jl5 et ensuite si arthrite………………………………………………………………………………………..1
@4) Sortie de l’hopital quand expectorations négatives (en général à 3 semaines de traitement) ……………1
# 5) Si prescription de Streptomycine : surveillance auditive et de la fonction rénale (urée, créatinine)
hebdomadaire ………………………………………………………………………………………………………………….NC
4. Au 20e jour, le malade présente un ictère cutanéo-muqueux. Quels examens biologiques
demandez-vous? (15)
• Le diagnostic le plus probable = isoniazide et/ou pyrazinamide, du fait de l’apparition précoce de l’ictère
(hépatite médicamenteuse) …………………………………………………………………………………………………..5
II faut en apprécier l’importance en dosant les transaminases ……………………………………………………….1
• Et la bilirubine totale et conjuguée …………………………………………………………………………………………1
Et la gravité potentielle en dosant le taux de prothrombine ………………………………………………………….1
Le facteur V ……………………………………………………………………………………………………………………..1
• Et la numération formule sanguine…………………………………………………………………………………………1
II faut éliminer les autres diagnostics : obstacle sur la voie biliaire principale par une échographie
hépatique ou hémolyse à la rifampicine (il suffit de regarder les urines et de doser l’hémoglobine) …………5
5. Si les SGOT sont à 10 fois la normale, que faites-vous? (10)
– On arrête l’isoniazide et le pyrazinamide . …………………………………………………………………………………3
On diminue de moitié la dose de rifampicine du fait de l’ictère ………………………………………………………2
• On surveille tous les jours le déjaunissement, la diminution des transaminases et la stabilité du taux de
prothrombine ……………………………………………………………………………………………………………………..1
• L’arrêt du pyrazinamide est définitif ………………………………………………………………………………………..2
On peut reprendre progressivement l’isoniazide sous réserve d’une évolution favorable du bilan
hépatique et d’une posologie adaptée et prudente …………………………………………………………………….2
6. Au second mois alors que le bilan hépatique s’est normalisé, l’antibiogramme au second mois
montre que le bacille est sensible à tous les antituberculeux. Comment poursuivez-vous le
traitement? (10)
, Arrêt de la streptomycine …………………………………………………………………………………………………….5
• Schéma de trithérapie pendant 9 mois : poursuite de Isoniazide-Rifampicine – Ethambutol 1 mois, puis 6
derniers mois de traitement par Isoniazide-Rifampicine…………………………………………………………………5
• Surveillance …………………………………………………………………………………………………………………..NC.
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